fa | en | ar
  • دنیا رفتنی و نابود شدنی است، اگر آن برای شما بماند،تو برای آن نمی ماند...
  • هرگاه از كسى سؤالى شد درباره چيزى كه جواب آن را نمى داند، از گفتن «نمى دانم» خجالت نكشدو بگويد:" نمى دانم".
  • ما دیگران را فقط تا آن قسمت از جاده که خود پیموده‌ایم می‌توانیم هدایت کنیم.
  • اندیشه کنید زیرا اندیشه کردن مایه زنده دل بودن مردم است.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • برای کشف اقیانوس های جدید باید جرات ترک ساحل را داشت. این دنیا، دنیای تغییرات است نه تقدیر...
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • اندیشه پروازگر است جایی فرودش آوریم که زیبایی خانه دارد .
  • محبوب ترین مردم نزد خدا کسی است که خانواده اش را شاد کند.
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: دوشنبه ، ۲۹ آبان ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش 'گردشگریمحبوبشهادت حضرت امام رضا علیه السلام

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 11 شماره 26
روز جهانی کودک - پاییز 96

آب و هوا

اوقات شرعی

کوله سیستکتومی

تعداد بازدید : 1455

 

آنالیز پنج ساله بستری مجدد بعد از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی (مطالعه کوهورت)

ترجمه: دکتربهروز هوشمند/ متخصص جراحی عمومی/ استادیار دانشگاه آزاداسلامی مشهد

هدف

این مطالعه به منظور تعیین میزان بستری مجدد، علل و نتیجه آن بر روی بیمارانی که تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی بدون کلانژیوگرام حین عمل قرار گرفته اند انجام شده است.

معرفی

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی یکی از روش های رایج جراحی در دنیاست که سالانه 48 هزار مورد در انگلستان صورت می گیرد.

عليرغم افزایش فشار مرکز بهداشت ملی در مورد پیگیری بعد عمل، اکثر جراحان فالوآپ روتینی برای کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی نداشته اند و لذا اطلاعات کم و مختصری در مقالات برای دلایل بستری مجدد و نتایج بعد از عمل در بیمارانی که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی می شدند وجود داشت.

در این مطالعه برای تعیین کمی مشکلات و همچنین شناسایی دلایل بستری مجدد در گروه هایی که با مشکلات صفراوی و غیرصفراوی مراجعه کرده بودند و طی پنج سال گذشته بین سال 2002 تا 2007 کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی شده بودند نتایج به صورت هم گروهی مورد بررسی قرار گرفت.

روش کار

بیمارانی که طی پنج سال متوالی در بیمارستان کوئین مارگاردت تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی قرار گرفته بودند بررسی شدند و تمام بیمارانی که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی بودند شامل این مطالعه شدند. این جراحی برای تمام بیمارانی که با کولیک صفراوی از کلینیک ارجاع داده شده بودند صورت می گرفت. به منظور جداسازی افرادی که مبتلا به ریسک فاکتورهای موجود برای سنگ در مجرای مشترک صفراوی هستند بیماران را تحت سونوگرافی و تست های روتین کبدی قرار دادند. این سنگ ها منجر به مجرای متسع و اختلال عملکرد در تست های کبدی می شود. در صورتی که این ریسک فاکتورها موجود نباشد آن بیماران در لیست انتظار برای کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی قرار می گیرند.

تظاهرات اورژانسی

بیمارانی که با علائم کوله سیستیت حاد مراجعه می کردند طی 48 ساعت اول، آنتی بیوتیک کونزرواتیو می گرفتند و برای عمل کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی در نوبت گذاشته می شدند. همۀ بیمارانی که در اورژانس با کولیک صفراوی یا کوله سیستیت حاد یا مزمن بستری می شدند وکمتر از 48 ساعت کاندید عمل اورژانسی قرار می گرفتند از این مطالعه حذف می شوند (قطع دوره 48 ساعته بر اساس مطالعه ای که قبلاً توسط نویسندگان این مقاله منتشر شده انتخاب شده است) 

علاوه براین بیمارانی که قبل از عمل مشکوک به سنگ در مجرای مشترک صفراوی هستند و به این دلیل تحت کلانژیوگرافی حین عمل قرار می گرفتند از این مطالعه حذف شدند.

بیمارستان برای جراحی های کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی که روزانه انجام می شد و بیمارانی که اکثراً روز اول بعد از جراحی با حال مناسب مرخص می شدند سیاست مشخص و تدوین شده ای نداشت. همه بیمارانی که بستری مجدد می شدند و تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی قرار می گرفتند شناسایی شدند و سوابق بستری در بیمارستان برای شناسایی بستری های مجدد مورد بررسی قرار می گرفت. اطلاعات جمع آوری شده، شامل اطلاعات دموگرافیگ بیماران بستری شده و همچنین علت اندیکاسیون جراحی، عوارض بعد از عمل و نیز زمان بستری مجدد در ارتباط با جراحی در بیمارانی که با مشکل صفراوی بستری شده بودند مي شد. زمان بستری مجدد در رابطه با جراحی به گروه های زیر شش هفته تا یک سال و بین یک تا دو سال و بالای دو سال تقسیم شدند و دلایل بستری به دو گروه با مشکل صفراوی و غیر صفراوی تقسیم شدند.

نتایج

از 1523 کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی كه در بیش از 5 سال اخیر انجام شده بود میانگین فالواپ 4 سال بود (محدوده 6/1 تا 4/6 سال).

101بيمار(6/6 % ) بستری مجدد شده بودند. 94 بیمار در بخش جراحی و 7 بیمار دیگر در بخش داخلی بستري شدند. 74% از بستری شده ها خانم بودند و متوسط سنی 48 سال بود. هیچ اختلافی از نظر میانگین سنی و جنس بیمارانی که بستری شده و گروهی که نشده بودند وجود نداشت. متوسط BMI بیماران بستری مجدد 27 بود. اندیکاسیون برای جراحی در بیمارانی که بستری مجدد می شدند با کوله سیستیت مزمن يك نفر و با کولیک صفراوی 100نفر بود. انسیدانس در مدت 6 هفته اول، 6 هفته تا 1 سال، 1 تا 2 سال و بیشتر از 2 سال به ترتیب 8/2% ،5/1% ، 4/1% و 7/0% گزارش شد. شایع ترین علت برای بستری مجدد، درد غیر اختصاصی شکمی بود که 36% بود و بعد ایکتر انسدادی 14% و پپتیک اولسر 10% موارد بود و توده داخل شکمی 4% موارد، كولیک صفراوی 3% ، پانکراتیت 3% ، هماتوم زخم 1% موارد و دیگر علت ها 30 % موارد را شامل می شدند در بیماران با پاتولوژی های دیگر شکمی که تعداد 23 نفر بودند علت بستری مجدد، بیماری دیورتیکولار 14نفر، کولیت ایسکمیک 2 نفر، عفونت ادراری 2 نفر، آپاندیسیت4 نفر و دیورتیکول مکل 1 نفر بودند. به طور کلی 24 موردي که بستری مجدد به علت مشکلات صفراوی شده بودند شامل 3 مورد كولیک صفراوی، 4 مورد توده داخل شکمی، 3 مورد پانکراتیت حاد و 14 مورد ایکتر انسدادی بود. اکثریت این پذیرش ها ( 63% ) در طی 6 هفته اول بعد کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی رخ داده بود.

انسیدانس سنگ باقی مانده در طی 6 هفته اول، 6 هفته تا 1 سال، 1 تا 2 سال و بالای 2 سال به ترتیب 4/0% ، 3/0% ، 1/0% و 0% بود. به طورکلی 14مورد از 1524 یا 1% از موارد بستری مجدد با سنگ باقی مانده در مجرای مشترک صفراوی طی فالوآپ بستری شده بودند. همۀ این بیماران دچار ایکتر انسدادی بودند. MRCP برای بررسی بیشتر صورت گرفت پس از تأیید سنگ در CBD این بیماران ERCP و پاک سازی مجرا می شدند.

 

بحث

 این مطالعه با پیگیری طولانی در مورد بیمارانی که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی شده بودند نشان داد که انسیدانس بستری مجدد پایین است و اکثریت موارد در طی 6 هفته اول بعد از جراحی اتفاق می افتد. انسیدانس سنگ دفع نشده بعد از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی که بدون کلانژیوگرافی حین عمل صورت گرفته بود پایین بود (حدود 1% ) که طی 2 سال بعد از عمل اتفاق افتاده بود.

دردهای غیراختصاصی شکمی می تواند شایعترین دلیل برای بستری طی 6 ماه تا 1 سال بعد از عمل باشد. در همه بیمارانی که با علت صفراوی یا غیر صفراوی، دردبعد از  کوله سیستکتومی ایجاد شد با تصویر برداری از شکم و تست کبدی از مطالعه خارج شدند. اگر چه مدت فالواپ بیماران با درد غیراختصاصی شکم در بیماران بستری مجدد کاهش یافته بود اما بخش کوچکی از بیماران حدود 2/0% تا 2 سال بعد از جراحی پیگیری می شدند و به بیماران هشدار داده شد که ممکن است علائم ادامه داشته باشد اما این مسئله بعید بود.

یکی از معایب کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی عدم توانایی لمس ارگان های داخل شکمی است که در کوله سیستکتومی باز از طریق لاپاراتومی امكان لمس آن وجود دارد. اما این ضروری است که باید اندیکاسیون واضح برای کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی با معاینه بالینی دقیق بدست آمده باشد و باید دیگر پاتولوژی های داخل شکمی نیز در نظر گرفته شود. سونوگرافی شکمی نمی تواند تشخیص واضحی از احشاء داخل شکمی برای تشخیص پاتولوژی های دیگر مثل کانسرکولون و ... بدهد.

هنوز این بحث وجود دارد که لاپاراسکوپیک کامل تشخیصی قبل از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی انجام شود یا نه. گزارشات نشان می دهد که حدود 5/0% تا 1% از پاتولوژی های داخل شکمی طی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی MISSED شده اند.

مشکلات صفراوی دومین علت شایع بستری مجدد طی 6 هفته بعد از عمل بود. فوگلی و همکارانش در 1321 بیماری که تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی بدون کلانژیوگرام حین عمل شدند اشاره کردند که هیچ بستری مجدد ثانویه به وجود سنگ باقی مانده نداشتند. با این وجود اطلاعات حاصل از مطالعه نشان داد که حدود 1 تا 2درصد بیماران که تحت کوله سیستكتومي قرار می گیرند احتمال باقی ماندن سنگ در CBD دارند ونیاز به مداخله در آینده است.

در این مطالعه نشان دادیم که کلانژیوگرام حین عمل در مورد بیمارانی که ظن بالینی به وجود سنگ CBD قبل عمل هست، صورت می گیرد که نتیجه آن عدم بستری مجدد بیماران بعد عمل بخاطر وجود سنگ CBD خواهد بود. در این گروه اخیر، بستری مجدد به خاطر سنگ باقی مانده، پایین بود حدود 14 از 1523 مورد( 1% موارد). جالب اینکه بعد از 2 سال، بستری مجدد بخاطر وجود سنگ باقی مانده نداشتیم.

نتیجه این تحقیق نشان می دهد بستری مجدد در بیمارانی که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی شدند پایین بود و اکثر این بستری ها طی 6 هفته اول بعد عمل رخ می دهد. تنها یک چهارم از این موارد به طور مستقیم پاتولوژی صفراوی داشتند. بخش کوچکی از بیماران که با سنگ دفع نشده مراجعه می کردند عمده علامت دار شدنشان طی 2 سال بعد از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انتخابی بود.

بخش کوچکی از بیماران از درد غیر اختصاصی شکمی رنج می برند که باید قبل جراحی، هشدارهای لازم داده شود