fa | en | ar
  • دنیا رفتنی و نابود شدنی است، اگر آن برای شما بماند،تو برای آن نمی ماند...
  • هرگاه از كسى سؤالى شد درباره چيزى كه جواب آن را نمى داند، از گفتن «نمى دانم» خجالت نكشدو بگويد:" نمى دانم".
  • ما دیگران را فقط تا آن قسمت از جاده که خود پیموده‌ایم می‌توانیم هدایت کنیم.
  • اندیشه کنید زیرا اندیشه کردن مایه زنده دل بودن مردم است.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • برای کشف اقیانوس های جدید باید جرات ترک ساحل را داشت. این دنیا، دنیای تغییرات است نه تقدیر...
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • اندیشه پروازگر است جایی فرودش آوریم که زیبایی خانه دارد .
  • محبوب ترین مردم نزد خدا کسی است که خانواده اش را شاد کند.
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: دوشنبه ، ۲۹ آبان ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش 'گردشگریمحبوبشهادت حضرت امام رضا علیه السلام

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 11 شماره 26
روز جهانی کودک - پاییز 96

آب و هوا

اوقات شرعی

جراحی تومورهای (آدنوما)هیپوفیز

تعداد بازدید : 2439

 

درمان جراحي تومور هاي ( آدنوما ) هيپوفيز

  روش دستيابي انتخابي در ناحيه سلا تورسيكا ( زين تركي ) بستگي به نتايج ارزيابي نوروراديولوژيك دارد.  راديوگرافي هاي ساده بايد شامل نماهاي اختصاصي سلا و توموگرام هاي رخ .و نيمرخ باشند  تا توجه خاص به ارتباطات تشريحي سينوس اسفنوئيد و سلا ، درجه پرهوايي سينوس اسفنوئيد و هر گونه نامنظمي و عدم قرينگي صورت پذيرد  . امروزه سي تي اسكن جمجمه و ام آر آي جايگزين توموگرافي شده است و خيلي بهتر از يك انسفالوتوموگرام مي تواند وسعت تومور هيپوفيز  و دست اندازي آن به جهات مختلف و درگيري المان هاي مغزي -  عروقي مختلف را مشخص  نمايد . آنژيو گرافي كاروتيد نيز مي تواند اطلاعاتي در مورد جهت رشد تومور و درگيري احتمالي المان هاي عروقي به ما بدهد . اين روش تشخيصي گاهي در هنگام درمان جراحي تومورهاي مذكور ضرورت پيدا مي كند . آنژيوگرافي همچنين در تشخيص اين تومورها از ضايعات عروقي ( مانند آنوريسم حلقه ويليس)  مي تواند كمك نمايد . آنوريسم هاي فوق الذكر مي توانند موجب تخريب وسيع در ناحيه زين تركي شوند و ظاهر يك تومور هيپوفيز را تقليد نمايند .

      بطور كلي دو روش عمده اي كه در درمان جراحي تومورهاي اين منطقه مورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از :                      

                            -   روش ترانس كرانيال

                            -   روش ترانس اسفنوئيدال

      در مورد مناسب ترين راه دستيابي به ناحيه زين تركي ، عقايد و نظرات مختلفي وجود دارد ولي بطور كلي روش ترانس اسفنوئيدال براي تومورهاي داخل سلا و يا آنهايي كه گسترش سوپراسلار زياد نداشته باشند و نيز تومورهايي كه گسترش به بخش هاي لاترال ندارند  توصيه مي گردد . روش دستيابي ترانس اسفنوئيد ساده تر بوده و احتمالا  با خطرات  كمتري نيز همراه خواهد بود . اين روش از طرف بيمار نيز ممكن است بيشتر مورد قبول واقع شود لكن بايد توجه داشت كه اصول علمي و اخلاقي مهمتر از اين موارد است و انتخاب درست روش درماني براي جراحي اين تومورها از اهميت  بالايي برخوردار مي باشد . استفاده از روش تركيبي  ( ترانس كرانيال و ترانس اسفنوئيدال ) در يك بيماربا آدنوماي هيپوفيز كوچگ تا متوسط ، بندرت انديكاسيون پيدا مي كند و جراح بايد در صورتي كه امكان درمان كامل اين تومورها با روش ترانس اسفنوئيدال  ميسر نباشد ، فقط اقدام به جراحي ترانس كرانيال نمايد تا دو عمل جراحي به بيمار تحميل نشود .       در مواردي كه تخريب استخواني وسيع قاعده جمجمه توسط تومور مشخص شده باشد و جراحي ضايعه از پايين را غير ممكن نمايد ، انتخاب روش درماني صحيح آسانتر خواهد بود . تومورهاي با گسترش سوپراسلار و پاراسلار ممكن است با روش ترانس اسفنوئيدال عمل شوند ولي همواره نتايج جراحي كامل و رضايتبخش نخواهد بود . در روش ترانس اسفنوئيدال جراح بايد سعي در حفظ مخاط بيني نمايد . اين امر در جلوگيري از عوارضي نظير رينوپاتي آتروفيك موثر خواهد بود . سوراخ شدگي سپتوم نيز از موارد ديگري است كه جراح بايد از آن اجتناب نمايد .

روش ترانس كرانيال اينترادورال : در اين روش كه بصورت ساب فرونتال و يا پتريونال به فضاي داخل جمجمه و نيز قاعده جمجمه دسترسي پيدا مي كنيم  مي توانيم در غالب موارد اقدام به درمان كامل تومور هيپوفيز نمائيم . البته بايد توجه داشت كه گاهي كياسما بصورت پره فيكس قرار مي گيرد و انتخاب روش ترانس  اسفنوئيدال ارجح خواهد بود . در روش ترانس كرانيال كرانيوتومي در ناحيه فرونتال يا پتريونال انجام مي گردد ، دورا بصورت ترانسورس باز شده و پس از تخليه مقداري مايع مغزي نخاعي و باز نمودن لايه هاي آراكنوئيدي دسترسي به اعصاب اپتيك دو طرف ، اعصاب الفكتوري و شريان هاي كاروتيد و بافت تومورال امكان پذير مي شود .قدم بعدي كم كردن حجم تومور پس از كوآگوله كردن و باز نمودن ديافراگما سلا مي باشد . در اين مرحله با استفاده از كوتر باي پولار اقدام به كوآگوله نمودن عروق وارد شده به تومور مي كنيم . جراح بايد قادر باشد كه تومور را در مرحله اي از عمل و پس از آزاد نمودن از المان هاي عروقي و نورال به حركت در آورده و بطور كامل تخليه نمايد . كشيدن هاي با قدرت زياد مي تواند  سبب پارگي غير قابل كنترل عروق خوني در ناحيه هيپوتالاموس و يا شريان بازيلر گردد كه با ايجاد مخاطرات شديد و ضايعات غير قابل برگشت براي بيمار توام خواهد بود . در موارد مشكوك كه احساس مي كنيم تومور در تماس با هيپو تالاموس  است و نمي توانيم آن را از هيپو تالاموس جدا نمائيم بايد سعي نمائيم تا ساقه هيپوفيز را در هيپوتالاموس مشخص نمائيم ، سپس آن را تا ناحيه سلا تعقيب نموده ، نسج سالم هيپوفيز را از تومور جدا كنيم . اين عمل مي تواند از كشش نامطلوب بر هيپوفيز كه خود ممكن است موجب اختلالات شديد غددي و متابوليكي گردد جلوگيري نمايد . لازم به تذكر است كه پس از باز نمودن دورا ، تمام مراحل جراحي با استفاد ه از ميكروسكپ ميسر خواهد بود .

روش ترانس اسفنوئيدال : اين روش بهترين روش براي  تومورهاي سلايي است كه بطور وسيعي سينوس پر هواي اسفنوئيد  را مورد تهاجم قرار داده اند .

سه روش براي دستيابي به سينوس اسفنوئيد وجود دارد كه عبارتند از  :

-       روش اندونازال مستقيم

-       ايجاد يك تونل ساب موكوزال از طريق انسيزيون در موكوس قدامي

-       روش ساب لابيال

      به نظر اكثر جراحان روش مستقيم اندو نازال كه از طريق nostril  انجام مي شود ، ارجح است . در اين روش كه ديد خوبي نيز براي جراح فراهم مي كند با استفاده از يك اسپكولوم نازال و ميكروسكپ ، اقدام به انفيلتره نمودن موكوس روي حد فاصل سپتوم خلفي و روستروم اسفنوئيد با استفاده از ليدوكائين  25/0% با اپي نفرين 400000/1 مي كنيم . يك برش خطي در موكوس و سپتوم خلفي ايجاد مي شود . پس از انحراف در سپتوم شكسته شده ، موكوس طرف مقابل روي روستروم بلند شده و كشيده مي شود . سپس با استفاده از يك اسپكولوم خودكار بيني اقدام به باز نمودن سينوس اسفنوئيد از خط وسط مي نمائيم . انحراف از خط وسط مي تواند مخاطراتي را براي بيمار ايجاد نمايد كه بيشتر از همه مربوط به درگير شدن در سينوس كاورنوز ، شريان كاروتيد و يا كانال اپتيك مي باشد . با باز نمودن سقف سينوس اسفنوئيد و دسترسي به سلا تورسيكا ، تومور مشخص مي گردد . دورا بصورت صليبي باز مي شود و تومور تخليه مي گردد . اقدامات لازمه در هنگام خاتمه جراحي شامل Packing  بيني نيز بايد انجام شود تا از ايجاد عوارضي نظير نشت مايع مغزي نخاعي و مننژيت جلوگيري گردد .

      در بيماراني كه nostril   كوچكي دارند و روش اندونازال مستقيم نتواند ديد ميكروسكپي خوبي براي جراح ايجاد نمايد ، جراح قادر خواهد بود تا  از روش ساب لابيال استفاده نمايد .

    امروزه در برخي از مراكز جراحي اعصاب روش تركيبي ترانس اسفنوئيدال ميكروسكپيك – آندوسكوپيك مورد استفاده قرار مي گيرد. در اين روش دستيابي خوبي به قسمت هاي لاترال تومور نيز ايجاد مي شودو نسب به روش ترانس اسفنوئيد ميكروسكپيك ارجح خواهد بود .

      بهترين نتيجه و كمترين عارضه هنگامي بدست مي آيدكه انتخاب بيمارو روش جراحي اتخاذ شده به درستي صورت گرفته باشد .

      بايد توجه داشت كه درمان بيماران مبتلا به آدنوم هيپوفيز فقط جراحي نمي باشد . بسياري از بيماران بويژه آنهايي كه مبتلا به پرولاكتينوما هستند  با روش طبي قابل كنترل مي باشند . همچنين بايد در نظر داشت كه در غالب موارد پس از جراحي ، انجام آزمايشات تشخيصي ( بويژه قند خون و آزمايشات هورموني ) و گاهي پريمتري هاي سريال نيز ضرورت دارد . ادامه درمان طبي نيز در برخي از موارد  پس از جراحي ادامه خواهد يافت .

 

 

دکتر فریبرز ثمینی دانشیار

                                                                                                               

مقايسه روش هاي درماني مختلف در فتق ديسك بين مهره اي ناحيه كمري

      بسياري از بيماراني كه با درد ناحيه كمري ، درد اندام تحتاني و يا ضعف عضلاني در اندام تحتاني مراجعه مي نمايند مبتلا به فتق ديسك بين مهره اي در ناحيه كمر هستند  ولي بايد توجه داشت كه علل ايجاد كننده كمردرد بسيار زيادند و همچنين بايد اين نكته را در نظر داشته باشيم كه فقط 10% بيماراني كه دچار فتق ديسك بين مهره اي مي شوند نياز به عمل جراحي پيدا مي كنند . در غالب موارد درمان هاي طبي راهگشا خواهد بود . اين درمان ها شامل استراحت نسبي و كاهش فعاليت ، استفاده از فيزيوتراپي ( در موارد خاص) ، داروهاي ضد التهاب ، استفاده از كورتيكواستروئيدهاي تزريقي يا خوراكي ، تزريق اپي دورال و ... مي باشند .

      وجود كمر درد به دنبال فتق ديسك بين مهره اي غالبا زماني خواهد بود كه يا فتق ديسك بصورت سنترال باشد و يا اين بيماري با علل ديگر ايجاد كننده كمردرد نيز همراه باشد . عدم توجه به اين مورد خود مي تواند مشكلات زيادي را براي بيمار و جراح ايجاد نمايد .

      گرچه امروزه استراحت هاي طولاني مدت براي بيماراني كه مبتلا به فتق ديسك بين مهره اي شده اند توصيه نمي گردد زيرا اين امر خود ممكن است موجب ضعف عضلاني و تشديد كمردرد شود ، لكن اقدام به جراحي زود هنگام  بدون در نظر گرفتن روش هاي درماني ديگر نيز غير منصفانه مي باشد . از طرفي وجود علائم شديد نورولوژيك بصورت حاد و ياپيشرونده ( بويژه اختلالات حركتي و اسفنكتري‌) از جمله مواردي است كه نياز به استفاده از جراحي اورژانس را مطرح مي نمايد . تنها اقدام مثبت در اين موارد دكومپرسيون سريع بافت هاي عصبي خواهد بود . بايد توجه داشت كه وجود درد و يا اختلال حسي به تنهايي نياز به اقدام جراحي اورژانس ندارد ، همچنين در مواردي كه ضايعه نورولوژيك ايجاد نشده است ، انجام عمل جراحي     برا ي پيشگيري از عوارض احتمالي در آينده ، جايي در درمان ديسك هرنيه شده ندارد .

      امروزه روش هاي جراحي متعددي براي فتق ديسك بين مهره اي پيشنهاد مي شود كه هر كدام انديكاسيون هاي خاص خود را دارا مي باشد . استفاده نادرست و نابجا از يك روش قطعا با نتايج درماني رضايتبخشي همراه نخواهد بود و گرچه ممكن  است در تسكين موقتي درد موثر باشد ولي نتايج طولاني مدت راضي كننده اي براي بيمار به همراه نخواهد داشت . مهمترين اين روش ها عبارتند از : عمل جراحي باز با يا بدون ميكروسكپ ، جراحي آندوسكپيك و نوكلئوتومي .

مزايا و معايب روش آندوسكوپيك در مقايسه با روش باز :

     مزايا : 

               -در اين روش تروماي وارده به نسج نرم  در غالب موارد  كمتر است .

               - گاهي با روش آنستزي لوكال نيز قابل انجام مي باشد .

               -  مدت بستري بيمار كوتاهتر است .

               -  انسيزيون پوستي ، كوچكتر بوده و بيمار پس از عمل ممكن است درد كمتري در مقايسه با

                   روش باز داشته باشد .

   

 

 

 

   معايب :

-       روش جراحي آندوسكوپيك در تمام موارد فتق ديسك بين مهره اي انديكاسيون ندارد .

-    گاهي در مواردي كه جراح تجربه كافي نداشته باشد  و يا انتخاب بيمار از ابتدا به درستي انجام نشده باشد ممكن است جراح مجبور به انتخاب روش باز در ضمن عمل آندوسكوپيك شود كه در اين حالت عمل جراحي طولاني و پر عارضه خواهد شد .

-    گرچه اين روش غالبا با خونريزي كمتري بايد همراه باشد ولي در صورت بروز خونريزي ميدان ديد جراح بسيار كم شده و انجام عمل بطور كامل و صحيح  با مشكل روبرو خواهد شد .

-        اين روش در مواردي كه هرني ديسكال با تنگي كانال و تنگي هاي فورامينال متعدد همراه باشد توصيه نمي گردد .

-    در مواردي كه هرني ديسكال با ناپايداري ستون فقرات همراه باشد عمل جراحي آندوسكوپيك بدون گذاشتن Instrument   كاربردي ندارد.

-     با توجه به اينكه در اين روش تمام ديسك تخليه نمي شود و غالبا فقط رزكسيون بخش هرنيه شده انجام مي شود ، ميزان عود ديسك  به مراتب بيشتر از روش باز مي باشد .

-     از اين روش در هرنياسيون سنترال ديسك كمتر استفاده مي شود زيرا امكان دكومپرسيون كافي ريشه ها ممكن است  ميسر نباشد .

روش نوكلئوتومي :

        كاربرد اين روش با محدوديت بسيار زياد تري همراه است . در اين روش  كه با آنستزي لوكال قابل انجام است ، فقط حجم و فشار ديسك كاهش مي يابد . در اين روش نمي توان بخش هرنيه شده ديسك را بطور كامل خارج نمود و يا دكومپرسيون ريشه عصبي درگير را انجام داد . بيشترين كاربرد اين روش در بالجينگ ديسك هاي دژنره شده و يا پروترود است كه با كاهش فشار ديسك مي توان  از احتمال هرنياسيون آن در آينده  كاست . لازم به تذكر است كه اين بيماران غالبا در همان گروهي قرار دارند كه با درمان هاي نگهدارنده و طبي درمان مي شوند و نياز به جراحي ندارند .

       در خاتمه بايد مجددا متذكر شويم كه زماني عمل جراحي هرنياسيون   ديسك با موفقيت كامل همراه است كه علائم باليني و نورولوژيك بيمار با يافته هاي تصوير نگاري وي منطبق باشد ،علائم بيمار به درمان هاي منظم و استاندارد كنسرواتيو پاسخ نداده باشد  ، روش منطقي و درستي براي عمل جراحي انتخاب شود و بيمار نيز دستورات لازمه را پس از عمل رعايت نمايد .

                                                          دكترفریبرز ثميني دانشیار