fa | en | ar
  • مردم با فداکاري ، خوشبختي را به هم هديه مي دهند .
  • حضرت علی(ع) ، خود را از پایه ای که داری فروتر آر، تا مردم تورا از پایه ات فراتر برند.
  • قوي ترين اهرم ها، اراده است.
  • حضرت محمد(ص)، جوانی دیوانگی است که پیری درمان آن باشد.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • شادمانی همه جا پشت در است ، در گشودن هنر است.
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • فصل بهار روح زمانهاست.
  • خداوند درهای هنر را بر روی دانایان دادگر گشوده است . حکیم فردوسی
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: سه شنبه ، ۳ مرداد ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش شهادت امام علیمحبوب

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 10 شماره 25
پاییز 95

آب و هوا

اوقات شرعی

جراحی تومورهای (آدنوما)هیپوفیز

تعداد بازدید : 2046

 

درمان جراحي تومور هاي ( آدنوما ) هيپوفيز

  روش دستيابي انتخابي در ناحيه سلا تورسيكا ( زين تركي ) بستگي به نتايج ارزيابي نوروراديولوژيك دارد.  راديوگرافي هاي ساده بايد شامل نماهاي اختصاصي سلا و توموگرام هاي رخ .و نيمرخ باشند  تا توجه خاص به ارتباطات تشريحي سينوس اسفنوئيد و سلا ، درجه پرهوايي سينوس اسفنوئيد و هر گونه نامنظمي و عدم قرينگي صورت پذيرد  . امروزه سي تي اسكن جمجمه و ام آر آي جايگزين توموگرافي شده است و خيلي بهتر از يك انسفالوتوموگرام مي تواند وسعت تومور هيپوفيز  و دست اندازي آن به جهات مختلف و درگيري المان هاي مغزي -  عروقي مختلف را مشخص  نمايد . آنژيو گرافي كاروتيد نيز مي تواند اطلاعاتي در مورد جهت رشد تومور و درگيري احتمالي المان هاي عروقي به ما بدهد . اين روش تشخيصي گاهي در هنگام درمان جراحي تومورهاي مذكور ضرورت پيدا مي كند . آنژيوگرافي همچنين در تشخيص اين تومورها از ضايعات عروقي ( مانند آنوريسم حلقه ويليس)  مي تواند كمك نمايد . آنوريسم هاي فوق الذكر مي توانند موجب تخريب وسيع در ناحيه زين تركي شوند و ظاهر يك تومور هيپوفيز را تقليد نمايند .

      بطور كلي دو روش عمده اي كه در درمان جراحي تومورهاي اين منطقه مورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از :                      

                            -   روش ترانس كرانيال

                            -   روش ترانس اسفنوئيدال

      در مورد مناسب ترين راه دستيابي به ناحيه زين تركي ، عقايد و نظرات مختلفي وجود دارد ولي بطور كلي روش ترانس اسفنوئيدال براي تومورهاي داخل سلا و يا آنهايي كه گسترش سوپراسلار زياد نداشته باشند و نيز تومورهايي كه گسترش به بخش هاي لاترال ندارند  توصيه مي گردد . روش دستيابي ترانس اسفنوئيد ساده تر بوده و احتمالا  با خطرات  كمتري نيز همراه خواهد بود . اين روش از طرف بيمار نيز ممكن است بيشتر مورد قبول واقع شود لكن بايد توجه داشت كه اصول علمي و اخلاقي مهمتر از اين موارد است و انتخاب درست روش درماني براي جراحي اين تومورها از اهميت  بالايي برخوردار مي باشد . استفاده از روش تركيبي  ( ترانس كرانيال و ترانس اسفنوئيدال ) در يك بيماربا آدنوماي هيپوفيز كوچگ تا متوسط ، بندرت انديكاسيون پيدا مي كند و جراح بايد در صورتي كه امكان درمان كامل اين تومورها با روش ترانس اسفنوئيدال  ميسر نباشد ، فقط اقدام به جراحي ترانس كرانيال نمايد تا دو عمل جراحي به بيمار تحميل نشود .       در مواردي كه تخريب استخواني وسيع قاعده جمجمه توسط تومور مشخص شده باشد و جراحي ضايعه از پايين را غير ممكن نمايد ، انتخاب روش درماني صحيح آسانتر خواهد بود . تومورهاي با گسترش سوپراسلار و پاراسلار ممكن است با روش ترانس اسفنوئيدال عمل شوند ولي همواره نتايج جراحي كامل و رضايتبخش نخواهد بود . در روش ترانس اسفنوئيدال جراح بايد سعي در حفظ مخاط بيني نمايد . اين امر در جلوگيري از عوارضي نظير رينوپاتي آتروفيك موثر خواهد بود . سوراخ شدگي سپتوم نيز از موارد ديگري است كه جراح بايد از آن اجتناب نمايد .

روش ترانس كرانيال اينترادورال : در اين روش كه بصورت ساب فرونتال و يا پتريونال به فضاي داخل جمجمه و نيز قاعده جمجمه دسترسي پيدا مي كنيم  مي توانيم در غالب موارد اقدام به درمان كامل تومور هيپوفيز نمائيم . البته بايد توجه داشت كه گاهي كياسما بصورت پره فيكس قرار مي گيرد و انتخاب روش ترانس  اسفنوئيدال ارجح خواهد بود . در روش ترانس كرانيال كرانيوتومي در ناحيه فرونتال يا پتريونال انجام مي گردد ، دورا بصورت ترانسورس باز شده و پس از تخليه مقداري مايع مغزي نخاعي و باز نمودن لايه هاي آراكنوئيدي دسترسي به اعصاب اپتيك دو طرف ، اعصاب الفكتوري و شريان هاي كاروتيد و بافت تومورال امكان پذير مي شود .قدم بعدي كم كردن حجم تومور پس از كوآگوله كردن و باز نمودن ديافراگما سلا مي باشد . در اين مرحله با استفاده از كوتر باي پولار اقدام به كوآگوله نمودن عروق وارد شده به تومور مي كنيم . جراح بايد قادر باشد كه تومور را در مرحله اي از عمل و پس از آزاد نمودن از المان هاي عروقي و نورال به حركت در آورده و بطور كامل تخليه نمايد . كشيدن هاي با قدرت زياد مي تواند  سبب پارگي غير قابل كنترل عروق خوني در ناحيه هيپوتالاموس و يا شريان بازيلر گردد كه با ايجاد مخاطرات شديد و ضايعات غير قابل برگشت براي بيمار توام خواهد بود . در موارد مشكوك كه احساس مي كنيم تومور در تماس با هيپو تالاموس  است و نمي توانيم آن را از هيپو تالاموس جدا نمائيم بايد سعي نمائيم تا ساقه هيپوفيز را در هيپوتالاموس مشخص نمائيم ، سپس آن را تا ناحيه سلا تعقيب نموده ، نسج سالم هيپوفيز را از تومور جدا كنيم . اين عمل مي تواند از كشش نامطلوب بر هيپوفيز كه خود ممكن است موجب اختلالات شديد غددي و متابوليكي گردد جلوگيري نمايد . لازم به تذكر است كه پس از باز نمودن دورا ، تمام مراحل جراحي با استفاد ه از ميكروسكپ ميسر خواهد بود .

روش ترانس اسفنوئيدال : اين روش بهترين روش براي  تومورهاي سلايي است كه بطور وسيعي سينوس پر هواي اسفنوئيد  را مورد تهاجم قرار داده اند .

سه روش براي دستيابي به سينوس اسفنوئيد وجود دارد كه عبارتند از  :

-       روش اندونازال مستقيم

-       ايجاد يك تونل ساب موكوزال از طريق انسيزيون در موكوس قدامي

-       روش ساب لابيال

      به نظر اكثر جراحان روش مستقيم اندو نازال كه از طريق nostril  انجام مي شود ، ارجح است . در اين روش كه ديد خوبي نيز براي جراح فراهم مي كند با استفاده از يك اسپكولوم نازال و ميكروسكپ ، اقدام به انفيلتره نمودن موكوس روي حد فاصل سپتوم خلفي و روستروم اسفنوئيد با استفاده از ليدوكائين  25/0% با اپي نفرين 400000/1 مي كنيم . يك برش خطي در موكوس و سپتوم خلفي ايجاد مي شود . پس از انحراف در سپتوم شكسته شده ، موكوس طرف مقابل روي روستروم بلند شده و كشيده مي شود . سپس با استفاده از يك اسپكولوم خودكار بيني اقدام به باز نمودن سينوس اسفنوئيد از خط وسط مي نمائيم . انحراف از خط وسط مي تواند مخاطراتي را براي بيمار ايجاد نمايد كه بيشتر از همه مربوط به درگير شدن در سينوس كاورنوز ، شريان كاروتيد و يا كانال اپتيك مي باشد . با باز نمودن سقف سينوس اسفنوئيد و دسترسي به سلا تورسيكا ، تومور مشخص مي گردد . دورا بصورت صليبي باز مي شود و تومور تخليه مي گردد . اقدامات لازمه در هنگام خاتمه جراحي شامل Packing  بيني نيز بايد انجام شود تا از ايجاد عوارضي نظير نشت مايع مغزي نخاعي و مننژيت جلوگيري گردد .

      در بيماراني كه nostril   كوچكي دارند و روش اندونازال مستقيم نتواند ديد ميكروسكپي خوبي براي جراح ايجاد نمايد ، جراح قادر خواهد بود تا  از روش ساب لابيال استفاده نمايد .

    امروزه در برخي از مراكز جراحي اعصاب روش تركيبي ترانس اسفنوئيدال ميكروسكپيك – آندوسكوپيك مورد استفاده قرار مي گيرد. در اين روش دستيابي خوبي به قسمت هاي لاترال تومور نيز ايجاد مي شودو نسب به روش ترانس اسفنوئيد ميكروسكپيك ارجح خواهد بود .

      بهترين نتيجه و كمترين عارضه هنگامي بدست مي آيدكه انتخاب بيمارو روش جراحي اتخاذ شده به درستي صورت گرفته باشد .

      بايد توجه داشت كه درمان بيماران مبتلا به آدنوم هيپوفيز فقط جراحي نمي باشد . بسياري از بيماران بويژه آنهايي كه مبتلا به پرولاكتينوما هستند  با روش طبي قابل كنترل مي باشند . همچنين بايد در نظر داشت كه در غالب موارد پس از جراحي ، انجام آزمايشات تشخيصي ( بويژه قند خون و آزمايشات هورموني ) و گاهي پريمتري هاي سريال نيز ضرورت دارد . ادامه درمان طبي نيز در برخي از موارد  پس از جراحي ادامه خواهد يافت .

 

 

دکتر فریبرز ثمینی دانشیار

                                                                                                               

مقايسه روش هاي درماني مختلف در فتق ديسك بين مهره اي ناحيه كمري

      بسياري از بيماراني كه با درد ناحيه كمري ، درد اندام تحتاني و يا ضعف عضلاني در اندام تحتاني مراجعه مي نمايند مبتلا به فتق ديسك بين مهره اي در ناحيه كمر هستند  ولي بايد توجه داشت كه علل ايجاد كننده كمردرد بسيار زيادند و همچنين بايد اين نكته را در نظر داشته باشيم كه فقط 10% بيماراني كه دچار فتق ديسك بين مهره اي مي شوند نياز به عمل جراحي پيدا مي كنند . در غالب موارد درمان هاي طبي راهگشا خواهد بود . اين درمان ها شامل استراحت نسبي و كاهش فعاليت ، استفاده از فيزيوتراپي ( در موارد خاص) ، داروهاي ضد التهاب ، استفاده از كورتيكواستروئيدهاي تزريقي يا خوراكي ، تزريق اپي دورال و ... مي باشند .

      وجود كمر درد به دنبال فتق ديسك بين مهره اي غالبا زماني خواهد بود كه يا فتق ديسك بصورت سنترال باشد و يا اين بيماري با علل ديگر ايجاد كننده كمردرد نيز همراه باشد . عدم توجه به اين مورد خود مي تواند مشكلات زيادي را براي بيمار و جراح ايجاد نمايد .

      گرچه امروزه استراحت هاي طولاني مدت براي بيماراني كه مبتلا به فتق ديسك بين مهره اي شده اند توصيه نمي گردد زيرا اين امر خود ممكن است موجب ضعف عضلاني و تشديد كمردرد شود ، لكن اقدام به جراحي زود هنگام  بدون در نظر گرفتن روش هاي درماني ديگر نيز غير منصفانه مي باشد . از طرفي وجود علائم شديد نورولوژيك بصورت حاد و ياپيشرونده ( بويژه اختلالات حركتي و اسفنكتري‌) از جمله مواردي است كه نياز به استفاده از جراحي اورژانس را مطرح مي نمايد . تنها اقدام مثبت در اين موارد دكومپرسيون سريع بافت هاي عصبي خواهد بود . بايد توجه داشت كه وجود درد و يا اختلال حسي به تنهايي نياز به اقدام جراحي اورژانس ندارد ، همچنين در مواردي كه ضايعه نورولوژيك ايجاد نشده است ، انجام عمل جراحي     برا ي پيشگيري از عوارض احتمالي در آينده ، جايي در درمان ديسك هرنيه شده ندارد .

      امروزه روش هاي جراحي متعددي براي فتق ديسك بين مهره اي پيشنهاد مي شود كه هر كدام انديكاسيون هاي خاص خود را دارا مي باشد . استفاده نادرست و نابجا از يك روش قطعا با نتايج درماني رضايتبخشي همراه نخواهد بود و گرچه ممكن  است در تسكين موقتي درد موثر باشد ولي نتايج طولاني مدت راضي كننده اي براي بيمار به همراه نخواهد داشت . مهمترين اين روش ها عبارتند از : عمل جراحي باز با يا بدون ميكروسكپ ، جراحي آندوسكپيك و نوكلئوتومي .

مزايا و معايب روش آندوسكوپيك در مقايسه با روش باز :

     مزايا : 

               -در اين روش تروماي وارده به نسج نرم  در غالب موارد  كمتر است .

               - گاهي با روش آنستزي لوكال نيز قابل انجام مي باشد .

               -  مدت بستري بيمار كوتاهتر است .

               -  انسيزيون پوستي ، كوچكتر بوده و بيمار پس از عمل ممكن است درد كمتري در مقايسه با

                   روش باز داشته باشد .

   

 

 

 

   معايب :

-       روش جراحي آندوسكوپيك در تمام موارد فتق ديسك بين مهره اي انديكاسيون ندارد .

-    گاهي در مواردي كه جراح تجربه كافي نداشته باشد  و يا انتخاب بيمار از ابتدا به درستي انجام نشده باشد ممكن است جراح مجبور به انتخاب روش باز در ضمن عمل آندوسكوپيك شود كه در اين حالت عمل جراحي طولاني و پر عارضه خواهد شد .

-    گرچه اين روش غالبا با خونريزي كمتري بايد همراه باشد ولي در صورت بروز خونريزي ميدان ديد جراح بسيار كم شده و انجام عمل بطور كامل و صحيح  با مشكل روبرو خواهد شد .

-        اين روش در مواردي كه هرني ديسكال با تنگي كانال و تنگي هاي فورامينال متعدد همراه باشد توصيه نمي گردد .

-    در مواردي كه هرني ديسكال با ناپايداري ستون فقرات همراه باشد عمل جراحي آندوسكوپيك بدون گذاشتن Instrument   كاربردي ندارد.

-     با توجه به اينكه در اين روش تمام ديسك تخليه نمي شود و غالبا فقط رزكسيون بخش هرنيه شده انجام مي شود ، ميزان عود ديسك  به مراتب بيشتر از روش باز مي باشد .

-     از اين روش در هرنياسيون سنترال ديسك كمتر استفاده مي شود زيرا امكان دكومپرسيون كافي ريشه ها ممكن است  ميسر نباشد .

روش نوكلئوتومي :

        كاربرد اين روش با محدوديت بسيار زياد تري همراه است . در اين روش  كه با آنستزي لوكال قابل انجام است ، فقط حجم و فشار ديسك كاهش مي يابد . در اين روش نمي توان بخش هرنيه شده ديسك را بطور كامل خارج نمود و يا دكومپرسيون ريشه عصبي درگير را انجام داد . بيشترين كاربرد اين روش در بالجينگ ديسك هاي دژنره شده و يا پروترود است كه با كاهش فشار ديسك مي توان  از احتمال هرنياسيون آن در آينده  كاست . لازم به تذكر است كه اين بيماران غالبا در همان گروهي قرار دارند كه با درمان هاي نگهدارنده و طبي درمان مي شوند و نياز به جراحي ندارند .

       در خاتمه بايد مجددا متذكر شويم كه زماني عمل جراحي هرنياسيون   ديسك با موفقيت كامل همراه است كه علائم باليني و نورولوژيك بيمار با يافته هاي تصوير نگاري وي منطبق باشد ،علائم بيمار به درمان هاي منظم و استاندارد كنسرواتيو پاسخ نداده باشد  ، روش منطقي و درستي براي عمل جراحي انتخاب شود و بيمار نيز دستورات لازمه را پس از عمل رعايت نمايد .

                                                          دكترفریبرز ثميني دانشیار