fa | en | ar
  • مردم با فداکاري ، خوشبختي را به هم هديه مي دهند .
  • حضرت علی(ع) ، خود را از پایه ای که داری فروتر آر، تا مردم تورا از پایه ات فراتر برند.
  • ما دیگران را فقط تا آن قسمت از جاده که خود پیموده‌ایم می‌توانیم هدایت کنیم.
  • اندیشه کنید زیرا اندیشه کردن مایه زنده دل بودن مردم است.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • شادمانی همه جا پشت در است ، در گشودن هنر است.
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • اندیشه پروازگر است جایی فرودش آوریم که زیبایی خانه دارد .
  • با تقوی و خوبی می توان سعادت آفرید.
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: پنجشنبه ، ۳۰ شهریور ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش 'گردشگریمحبوب

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 10 شماره 25
خبرنامه

آب و هوا

اوقات شرعی

تب كريمه كنگو

تعداد بازدید : 750

گرد آوري : كميته كنترل عفونت – كميته بهداشت
دفتر بهبود كيفيت
ارديبهشت 91
 
اپيدميولوژي باليني و كنترل تب هاي هموراژيك ويروسي
با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ  تعريف و اهميت بهداشتى
تب هاي هموراژيك ويروسي، نوعي بيماري عفوني مشترك بين انسان و حيوانات هستند كه معمولا با سندرم باليني تب، ميالژي، ضعف، بي حالي و هموراژي و در بعضي موارد با افت فشار خون، شوك و مرگ، مشخص مي شوند. انواع تب هاي هموراژيك، بسته به عامل ويروسي متفاوت وجود دارد ولي ذكر اين نكته حائز اهميت است كه تمامي تب هاي خونريزي دهنده به استثناي تب دانگ، قابليت انتشار توسط  افشانه (آئروسل) را دارند كه مي تواند نقش احتمالي استفاده از اين عوامل را در مقاصد نظامي براي ما روشن نمايد
ويروس هاي عامل تب هموراژيك، معمولا توسط  ناقلين بند پا يا تماس با حيوانات مخزن آلوده به انسان منتقل مي شوند Hantaviruse و Arenaviruses  با استنشاق فضولات جوندگان كه بصورت آئروسل در آمده اند به انسان منتقل مي شوند در صورتــــي كه Rift valley Fever و تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو  (CCHF) مي تواند به دنبال تماس با دامهاي آلوده و كشتار آنها و بندرت با استنشاق آئروسل آنها ايجاد شود. از اين دسته ويروس ها مي توان از ويروس هاي مهلك خانواده فيلوويروس ها نام برد كه ماربورگ و ابولا نمونه آن محسوب مي شوند براي اين دسته ويروس ها تاكنون مخزن اصلي مشخص نشده است و انتقال انسان به انسان ممكن است در نتيجه تماس مستقيم با بيماران يا خون و مايعات بدن آنها ايجاد شود.

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري

1 ـ   دوره نهفتگى
دوره كمون اغلب تب هاي هموراژيك بين 2 تا 14 روز متغير است، به عنوان مثال تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو دوره كمون 2 تا 7 روز دارد، در صورتيكه تب لاسا با دوره نهفتگي 7 تا 15 روز مشخص مي شـود .

2 ـ  سير طبيعى
II  ـ  تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو (CCHF)
بعد از دوره كمون دو تا هفت روزه عمدتا از دو راه نيش كنه و تماس با خون انسان يا حيوان آلوده به ويروس به انسان منتقل مي شود. بيماري در انسان از يك بيماري حاد تب دار ساده شروع مي شود كه خود محدود شونده بوده و با مختصري خونريزي از بيني تا بيماري شديد خونروي دهنده با درگيري متعدد ارگانهاي بدن و مرگ همراه است. ولي اكثريت موارد اين بيماري بطور ناگهاني با سردرد شديد، تب بالا، لرز، ميالژي شديد، تهوع و استفراغ، درد مفصلي و درد اپي گاستر آغاز ميشود. در اين مرحله عموما نبض متناسب با تب بالا نرفته و براديكاردي نسبي وجود دارد. كونژونكتيويت، فلاشينگ مختصر صورت و نواحي فوقاني قفسه صدري، هيپرامي فارنكس و پتشي كام نيز شايع است در عده اي از اين بيماران اسهال آبكي عارض مي شود. هيپوتانسيون خفيف نيز در اين مرحله ديده مي شود.

3 تا 5 روز بعد از مرحله دوم بيماري با ظهور علائم خونريزي آغاز مي شود در نيمي از بيماران چند ساعت قبل از ورود به مرحله دوم تب بطور موقت قطع مي شود در اين مرحله ماهيت خونريزي دهنده بيماري، با خونريزي از اعضاي مختلف مثل بيني، لثه، دستگاه گوارش، هماتوري، منومتروراژي و ضايعات اكيموتيك پيشرونده پوست و خونروي محل تزريقات ، مشهود مي گردد . اين بيماران از تشنگي شديد و درد شديد كمر، دل درد و استفراغ شاكي اند.

درگيري نرولوژيك با علائم بيقراري و ديزآرتري و گاهي آپاتي و خواب آلودگي نمايان مي شود. علائم فوكال نرولوژيك، عموما ديده نمي شود ولي ممكن است علائم خفيف درگيري مننژ وجود داشته باشد. چنانچه خونريزي ماسيويا عفونت ثانويه ايجاد نشود، براديكاردي در مرحله دوم واضح تر مي شود در عده اي از بيماران هپاتواسپلنومگالي ، تاكي پنه و بثورات غير هموراژيك نيز ديده مي شود در عده كمي از بيماران يرقان در هفته دوم بيماري ايجاد مي شود .درگيري شديد نرولوژيك و خونريزي مغزي و خونريزي شديد و آنمي غير قابل جبران، ادم ريه و افوزيون پلورال و علائم درگيري كبد و كليه با پروگنوز بد بيماري همراه است و بيماران بد حال با تابلوي شوك و كلاپس قلب و عروق مي ميرند. چنانچه بيمار از اين مراحل جان سالم بدر برد، ناگهان تب، خونريزي و علائم گوارشي بهبود مي يابند. علائم عروقي شامل هيپرمي ، براديكاردي و هيپوتانسيون، ظرف يك هفته فروكش مي كنند. در دوران نقاهت ممكن است بيمار دچار ريزش مو گردد.

نروپاتي پريفرال و گزروستومي و ضعف عمومي تا مدت ها ممكن است بر جاي بماند ولي عمدتا عارضه اي بر جاي نمي گذارد. در عده اي از بيماران كه فرم غير هموراژيك بيماري را دارند سير بيماري خفيف و فقط  شامل تب و بي اشتهايي و براديكاردي همراه با بثورات غير اختصاصي است كه به دنبال خونريزي از بيني سريعا بهبود مي يابند و بيماري آنها پايان مي پذيرد. در حاملگي، بيماري شديدتر و توام با خطـر بالاي مرگ و ميــر مادر و سقط  جنين مي باشد

3 ـ  منابع و مخازن و نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت
تب هموراژيك كريمه كنگو در نتيجه نيش كنه آلوده و يا تماس با بافت يا خون آلوده حيوان و يا انسان آلوده منتقل مي شود. گونه هاي هيالوما قادرند ويروس CCHF  را از زمان آلودگي تا آخر عمر حفظ  نموده و حتي به طريق ترانس اواريال به نسل بعدي منتقل كنند به اين دليل ريشه كني و مبارزه با كنه آلوده به زمان زيادي نياز دارد و اغلب به تنهايي امكان پذير نيست.
 
سيكل زندگى
ويروس هاي عامل تب هموراژيك معمولا توسط  ناقلين بند پا و يا تماس با حيوانات مخزن آلوده به انسان منتقل مي شوند. Hanta viruse  ها و Arenaviruse  ها با استنشاق فضولات جوندگان كه به صورت آئروسل درآمده اند به انسان منتقل مي شوند در صورتي كه تب دره ريفت و تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو مي تواند بدنبال تماس با دام هاي آلوده و كشتار آنها و احيانا استنشاق مواد آئروسل آنها ايجاد شود. تاكنون مخزن اصلي فيلوويروس ها مشخص نشده است و انتقال انسان به انسان ممكن است در نتيجه تماس مستقيم با بيماران يا خون و مايعات بدن آنها ايجاد شود .

با توجه به اهميت تب هموراژيك كنگو كريمه سيكل زندگي عامل اين بيماري به اختصار شرح داده مي شود. ناقل و مخزن اصلي ويروس CCHF  حدود 20 گونه كنه هاي ايكسوديده هستند كه جنس هيالوما به خاطر تمايل خاص به انسان از همه مهمتر است. ناقل اصلي بيماري در اروپاي شرقي و روسيه هيالوما مارژيناتوم و در جمهوري هاي آسياي ميانه و افغانستان و پاكستان و هند، هيالوما آناتوليكوم است. هيالوما مارژيناتوم در مرحله لاروي به جوندگان كوچك، خرگوش هاي صحرائي و پرندگان كوچك مي چسبد و در تمام مراحل لاروي و لنفي از ميزبان جدا نمي شود سپس انگل بالغ از حيوانات اهلي و انسان خونخواري مي كند. در مناطق انتشار هيالوما مارژيناتوم جوندگان و دام ها در تكثير ويروس در طبيعت نقش دارند. پرندگان، ويرميك نمي شوند ولي در نقل و انتقال وسيع كنه هاي آلوده نقش دارند. نقش هيالوما مارژيناتوم به خصوص در موارد اپيدميك CCHF  مهم است به طوري كه اكثر اپيدمي ها در اروپاي شرقي و روسيه به دنبال افزايش جمعيت كنه ها رخ داده است.

هيالوما آناتوليكوم به جوندگان علاقه ندارد و انگل احشام است و در نتيجه در مناطق شرقي خزر و جمهوري هاي آسياي ميانه تكثير ويروس در طبيعت از طريق گله هاي بز و گوسفند و شتر و گاو صورت مي گيرد انتقال اين كنه توسط  پرندگان صورت نمي گيرد و انتقال ويروس به نسل بعدي نيز در اين نوع كنه رخ نمي دهد به دليل همين اختلافات بين كنه هاي ناقل بيماري در جنوب روسيه و اروپاي شرقي گاه به گاه فرم اپيدمي هاي محدود در اواخر بهار و تابستان منطبق با ازدياد جمعيت كنه ها ديده مي شود در حالي كه در خاورميانه و آسياي ميانه و نواحي شرقي خزر بيماري به طور اسپوراديك و غير فصلي بين چوپانان و كساني رخ مي دهد كه با احشام، سروكار دارند. انتقال بيماري به انسان از طريق گزش كنه آلوده و بخصوص هنگام له شدن كنه و موقع جدا كردن آن صورت مي گيرد.

تماس با خون و ترشحات احشام ويرميك نيز باعث انتقال بيماري مي شود. در مواردي انتقال بدنبال دست زدن به گوشت تازه حيوان مبتلا ديده شده است. بيماري قابليت انتشار به افراد خانواده و بخصوص پرسنل پزشكي را دارد به طور تيپيك ، بيماري با خونروي شديد با تشخيص نامعلوم به بيمارستان مي آيد و پرسنل پزشكي بدون آگاهي از بيماري و بدون هيچگونه احتياط  در اعمال جراحي و عمليات احياء و 000 با خون و ترشحات بيمار تماس مي يابند و 3 تا 7 روز بعد بين پرسنل پزشكي و افراد نزديك خانواده بيمار مواردي از تب هموراژيك با مرگ و مير بالا ديده مي شود و حتي موارد ثالثيه هم ممكن است در خانواده هاي اين افراد با مرگ و مير كمتر ديده شود.
 
ج ـ  پيشگيري و كنترل

I ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم
در حال حاضر براي هيچكدام از ويروس هاي عامل ايجاد كننده تب خونريزي دهنده به جز تب زرد واكسن قابل قبول و در دسترسي نداريم

پيشگيرى از CCHF
در مورد پيشگيري از ابتلاي به CCHF  كنترل مناسب كنه، جلوگيري و ممانعت از تغذيه كنه از انسان و اجتناب از تماس پوست انسان با كنه هاي بالقوه آلوده و مايعات بدن آنها، از اقدامات اساسي در انسان محسوب مي گردد براي افرادي با مخاطره شديد عفونت در آزمايشگاهها واكسن سودمند خواهد بود افرادي كه در پرستاري و درمان بيماران CCHF  دخالت دارند مي بايستي احتياطات لازمه را در مقابل آلودگي از طريق ترشحات خوني و احتمالا آئروسل را به عمل آورند. در اولين نشاني از شيوع بيماري، بايستي برنامه هاي آموزشي و آگاهي عموم براي پيشگيري از CCHF  به اجرا در آيد.
بهترین راه پیشگیری محافظت در برابر گزش کنه می باشد بخصوص افرادی که در صنعت دام نقش دارند باید اقداماتی جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پاییز که فصل فعالیت کنه ها می باشد داشته باشند . توصیه شده که دامها را موقعی به کشتارگاه بفرستند که حداقل 14 روز قبل با کنه تماس نداشته و هیچگونه تب و علائمی دال بر این بیماری نداشته باشند . بنابراین باید دامهای پرواری را چندین نوبت سم پاشی و یا از حمام ضدکنه استفاده کرد .

هشدار بهداشتی : از خرید گوشتهای بازرسی نشده بدون مهر دامپزشکی ( کشتار غیر مجاز ) خودداری کنید .

II  ـ  پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از عوارض
الف ـ  تشخيص
تشخيص سريع عفونت هاي مسئول در تب هاي خونريزي دهنده در مواردي كه درمان دارويي مناسبي در دسترس مي باشد مي تواند موجب حفظ  حيات بيمار گردد و علاوه بر آن تشخيص سريع و جداسازي اين نوع بيماران از انتشار ثانويه بيماري به اطرافيان بيمار و پرسنل پزشكي نيز به نحو چشمگيري مي كاهد.
در اغلب موارد تب هاي هموراژيك ويروسي بيماري با علائم غير اختصاصي و شبيه اكثر عفونت هاي ويروسي ظاهر مي شود و سپس بيمار دچار نشانه هاي افزايش خونريزي از ارگان هاي مختلف شده و در مراحل پيشرفته بيماري در صورتي كه بهبودي حاصل نشود با عوارضي شبيه نارسايي يك يا چند ارگان با تابلوي DIC  و شوك فوت مي نمايد
علائم اختصاصي مي تواند در تشخيص باليني انواع تب هاي خونريزي دهنده راه گشا باشد مختصرا ذكر مي شود :
 تب ، براديكاردي، خونريزي، هپاتيت ، شوك، ترومبوسيتوپني، لكوپني. تب دره ريفت: تب، خونريزي، هپاتيت، آنسفاليت ، رتينوپاتي و  ترومبوسيتوپني

III  ـ  پيشگيرى ثالثيه به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمين گير شدن بيمار
اكثر بيماران در تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه در طي 3 تا 6 هفته بعد از شروع بيماري بهبودي مي يابند. دوره نقاهت برخي از بيماران با ضعف طولاني مشخص ، نبض نوسان دار، و گاهي اوقات ريزش كامل مو (كه در عرض 4 تا 5 ماه بعد ترميم مي شود) و مونو يا پلي آرتريت مشخص مي شود. گزروستومي ( خشكي دهان) ضعف بينايي و شنوايي و از ياد بردن خاطره از عوارض نادرتر محسوب مي شود. اين عوارض با گذشت زمان و حداكثر تا يك سال بهبودي مي يابند.

اقدامات كنترلى طى طغيانها، همه گيرى ها و شيوع بيمارستانى تب هاى هموراژيك:
سازمان جهاني بهداشت در مواقع شيوع و يا همه گيري تب هاي هموراژيك در مناطق مختلف جهان راهكارهايي ارائه مي نمايد كه اهم آنها ذكر خواهد شد در صورتي كه يكي از انواع تب هاي هموراژيك در يك منطقه شيوع پيدا نمود توصيه مي شود:
1 ـ  ابتدا يك گزارش كامل از شرح حال و چگونگي شيوع بيماري در منطقه شامل مكان، زمان و شغل افراد (از نظر شيوع بيمارستاني يا اكتسابي بودن) تهيه شود و در صورت امكان از بيماران مشابه قبلي در صورتي كه زنده هستند نمونه خون تهيه شود.
2 ـ  در مناطق درگير، اقدام به تقويت سيستم Surveillance  نمايند. گزارش سريع موارد بيماري با عنايت به اپيدميولوژي بيماري انجام شده به عنوان مثال در مورد تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو بروز موارد جديد هر سال از ماه ارديبهشت كه زمان شروع تحرك كنه هاست آغاز خواهد شد كه توجه به اين مسئله حائز اهميت است.
3 ـ  براي كليه پرسنل و پرستاران در آن منطقه دوره هاي آموزشي بگذاريم و روي مسائل تشخيص ـ  تكنيك هاي محافظتي پرستاري و درمان با ريباويرين تاكيد بيشتري نماييم.

اقدامات كنترلى در موارد شيوع بيمارستانى تب هاى هموراژيك
در موارد عفونت بيمارستاني تب هاي هموراژيك، معمولا تمامي كاركنان پزشكي شامل پزشكان و پرستاران، بهياران و كمك بهياران پرسنل خدماتي علاوه بر ديگر بيماران و خانواده آن ها در معرض خطر ابتلاء به دنبال تماس قرار دارند.
ويروس معمولا بدنبال تماس مستقيم و يا تماس هاي غير حفاظت شده مثل دست هاي بدون دستكش از يك بيمار مبتلا به تب هموراژيك يا از جسد يك بيمار كه از اين بيماري فوت نموده است به افراد سالم و پرسنل پزشكي انتقال پيدا مي كند.

ضمنا جابجا نمودن ترشحات بدن بيماران ويرميك و آلوده بخصوص در صورتي كه از اقدامات حفاظتي استفاده نشده باشد و يا حداقل تماس با خون يا فراورده هاي آن در كار باشد مي تواند خطر ابتلاء را بالا ببرد.

وسايل و تجهيزات پزشكي آلوده نيز مي توانند خطرآفرين باشند و بالاخره در صورتي كه يكي از پرسنل پزشكي به صورت اتفاقي مورد اصابت سرسوزن قرار گيرد خطر ابتلاء بالا مي رود. اگر چه كليه ترشحات اين بيماران مي بايست با احتياط  حمل شود ولي تماس با خون و يا فراورده هاي خوني و يا تماس با بافت آلوده انسان و يا حيوان آلوده مي تواند خطرآفرين باشد. در موارد خفيف بيماري شخص بيمار خود مي تواند موجب انتقال ويروس به افراد جامعه شود.
نكته قابل ذكر اين است كه در موارد اصابت سرسوزن در برخورد با بيمار مبتلا به تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو كموپروفيلاكسي با ريباويرين به ميزان 200 ميلي گرم دو بار در روز براي 5 روز توصيه مي شود.

مهمترين و تنها حربه جهت مقابله با موارد تب هموراژيك بيمارستاني، رعايت اكيد احتياطات همه جانبه  (Standard Precaution) در برخورد با بيماران است.

مراقبتهای پرستاری :
وقتی بیمار مبتلا به این بیماری در بیمارستان بستری شود خطر انتقال عفونت در داخل بیمارستان وجود دارد باید اقدامات کافی جهت جلوگیری از آلودگی انجام شود در هنگام تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هر گونه اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آنها شود باعث انتقال بیماری می شود و باید جهت هرگونه اقدامی برای بیمار دستکش پوشید و دستها را قبل و بعد از پوشیدن دستکش با آب و صابون شست و حتی با یک داروی ضد میکربی توصیه می شود . پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن استفاده نمایند و در برخورد با بیمارانی که مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال یا خونریزی فعال هستند باید برای پیشگیری از وسایل حفاظتی هنگام تماس با این بیماران شامل کلاه ، عینک ، دوجفت دستکش ، روپوش ، گان ، پیش بند پلاستیکی و چکمه استفاده شود .

بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است و همه گیریهای کوچک فراوانی بدنبال عفونتهای بیمارستانی درمراقبت از مبتلایان مشاهده شده است بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند بایستی در اتاق مخصوص ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت ضروری محدود شود .

هوای اتاق ایزوله با هوای سایر اتاقها نباید مخلوط شود و هوا به داخل سالنهای مجاور حرکت نکند و مطمئن باشید اتاق دارای یک در است و آن در بسته می شود . وقتی با بیمار سروکار دارید از ماسک ( HEPA ) یا سایر ماسکهای مخصوص ( biosafty mask ) استفاده کنید . حرکت بیمار را از یک اتاق به اتاق دیگر محدود کنید و در صورت اجبار حتماٌ بیمار از ماسک جراحی استفاده کند .

رعایت اول احتیاطات همه جانبه در خصوص سوزنهای یکبار مصرف ، تیغ و دیگر لوازم برنده بایستی مدنظر قرار بگیرد . بهترین روش گندزدایی لوازم استاده از حرارت یا مواد گندزدای کلر دار است . توصیه می شود بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی جابجا نشوند و توصیه می شود ظروف نمونه گیری از این بیماران پلاستیکی باشد و روی آن برچسب « خطر سرایت بیماری » نصب گردد .

در هنگامی که پرسنل مراقبت بیمار در معرض تماس پوستی یا مخاطی با خون ، مایعات بدن و یا فضولات بیمار قرار بگیرند بایستی فوراٌ سطح آلوده را با آب و صابون بشویند سطوح مخاطی مانند ملتحمه نیز با مقادیر فراوان آب یا محلول شستشوی چشم شسته شود و اینگونه افراد باید حداقل بمدت 14 روز تحت نظر بوده و درجه حرارت آنها روزانه کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی منطبق بر تعریف مشکوک درمان آغاز گردد و در صورت تماس پرسنل با سوزن آلوده یا هروسیله تیز آلوده به پوست لازم است بعنوان شیمیوپروفیلاکسی از ریباویرین به مدت 5 روز به مقدار 200 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده نمایند .

در هنگام فوت بیمار به دلیل اینکه جسد و مایعات بدن برای چند روز آلوده است در اولین فرصت باید دفن کرد و به خانواده بیمار باید آموزش داد به دلیل خطر انتقال بیماری به خانواده و سایرین برخی از اعمال را نمی توان انجام داد . جسد را در کیسه مخصوص باید قرار داد و داخل آن را با محلول سفیدکننده 10/1 اسپری نمایند و اطراف آن را نیز اسپری کنند .