fa | en | ar
  • مردم با فداکاري ، خوشبختي را به هم هديه مي دهند .
  • حضرت علی(ع) ، خود را از پایه ای که داری فروتر آر، تا مردم تورا از پایه ات فراتر برند.
  • قوي ترين اهرم ها، اراده است.
  • حضرت محمد(ص)، جوانی دیوانگی است که پیری درمان آن باشد.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • شادمانی همه جا پشت در است ، در گشودن هنر است.
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • فصل بهار روح زمانهاست.
  • خداوند درهای هنر را بر روی دانایان دادگر گشوده است . حکیم فردوسی
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: سه شنبه ، ۳ مرداد ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش شهادت امام علیمحبوب

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 10 شماره 25
پاییز 95

آب و هوا

اوقات شرعی

انتخاب بيمار انديكاسيون رينوپلاستي

تعداد بازدید : 807

 

كلياتي از انتخاب بيمار انديكاسيون رينوپلاستي

دكتر نعمت ا... مختاري اميرمجدي/ متخصص گوش و حلق و بيني

مقدمه

تا به حال كمتر تكنيك يا روش جراحي بوده كه به اندازه رينوپلاستي در مورد آن مطلب نوشته شده باشد. زماني بيماري سل بسياري از نوشته جات پزشكي را به خود اختصاص داده بود، در حاليكه امروزه با آنكه جراحي و مقالات مربوط به آن، قدمت بيماري شناسي را ندارد و تعدد روش هاي جراحي هم هرگز تعدد بيماري ها و زمينه هاي گوناگون مورد بحث آن را ندارد، تنها يك روش جراحي و آن هم رينوپلاستي تا بدين حد نوشته جات پزشكي را به خود اختصاص داده است. احساس مي شود عليرغم آنكه هر نوشته اي روشنگر است؛ درجاتي از انحراف را داشته باشد. گرچه روش هاي گوناگون انجام عمل، بيشترين عناوين را تشكيل مي دهد و در ميان آنها هم تكرار و گزافه گويي هايي به چشم مي خورد و تبيين روش هاي سليقه اي گاهي تا حد زيادي از حد حوصله خوانندگان بيرون است؛ ولي در يك زمينه كه هرچه در مورد آن مطلب نوشته شود كم بوده و ممكن است حق مطلب ادا نشود، مساله انتخاب بيمار است. اين در حالي است كه جراح كه انتخاب كننده مورد بيماري و بيمار است و هم اوست كه انجام دهنده و مسئول و پذيراي عواقب حاصل از اين جراحي است، در مواردي كمترين توجه را به اين بخش عمده كار مي نمايد. در اين فصل ما سعي مي كنيم با استناد به نوشته جات پيشينيان و تجارب دريافت شده در سي سال كار خدماتي و آموزشي و بحث هاي پيش آمده در مراجع رسيدگي به نارضايتي هاي بيماران، اين بخش كار را با احساس رسالتي از نوع انذار و تبشير (برحذر داشتن و مژده دادن) به رشته تحرير در آوريم.

موضوعاتي را كه بايستي در اين زمينه فروگذار نكنيم با عنايت به انحرافات موجود كه در انتخاب بيمار براي رينوپلاستي مي باشد به شرح زير تقسيم نموده و در حدي كه زياده گويي نباشد تشريح خواهيم نمود و در همه حال توجه خواهيم نمود كه رينوپلاستي يك روش جراحي كاملا انتخابي است و تامل در انتخاب بيمار به دلائلي گوناگون ضروي است.

* داوطلبين بسيار انجام عمل رينوپلاستي.

* داوطلبيني كه خود بر عيب موجود در بيني خود واقف نيستند.

* داوطلبيني كه از فيزيولوژي بيني چيزي نمي دانند و يا اطلاع آنان و پرداختن و اهميت دادن به فيزيولوژي بيني نسبت به آنچه كه ذهن آنان را از نظر ظاهر بيني اشغال نموده است بسيار اندك است.

* انگيزه هاي پزشكي و غير پزشكي كه در انجام رينوپلاستي وجود دارد.

* عوارض فراوان عمل رينوپلاستي كه در موارد زيادي ريشه در عدم آگاهي در دوران پيش از عمل دارد.

* وجود زمينه هاي روانشناختي فراوان در داوطلبين انجام عمل رينوپلاستي.

با مراجعه به مقالات دانشمندان و جراحان زيبايي سر و صورت به خوبي معلوم مي شود كه نكات بسياري را در زمينه توافق آگاهانه (Knowledgeable consent)براي انجام رينوپلاستي و «بايد ها و نبايد ها» ، «انجام دهيم يا انجام ندهيم» به رشته تحرير در آورده اند و ما در ادبيات شيرين فارسي خود شعري داريم كه همه اين مسائل را در بر مي گيرد:

( تا نكني جاي قدم استوار               پاي منه در طلب هيچ كار )

شايد يكي از بهترين موارد استفاده از اين دستورالعمل رفتاري همين مساله انتخاب بيمار براي رينوپلاستي باشد.

نويسنده و يك همكار روانشناس، در مطالعه اي، شخصيت بيماران پذيرنده عمل رينوپلاستي را مورد تحليل روانشناختي قرارداده ايم. نتايج ما همسو با مولفيني است كه قبل از ما نيز در اين زمينه نوشته اند. در حالي كه هيچكدام از نويسندگان منكر اين نبوده اند كه، جذابيت فيزيكي ظاهري براي اكثر مردم در مسائل روزمره زندگي اجتماعي اصلي پذيرفتني است.

حال شخص مورد نظر، ستاره سينما و تاتر، سخنران و گوينده تلويزيون باشد يا شغلي داشته باشد كه ظاهر آراسته براي او معني پيدا مي كند. حتي بدون توجه به جنبه هاي شغلي و كاري، خواسته و نياز فردي هر كس براي او محترم بوده و آن عده از متخصص هاي پزشكي كه بتوانند اين نياز را برآورده كنند مسئول هستند كه اطلاعات همه جانبه اي از كم و كيف اين روش جراحي پيدا كنند و توانايي خود را در برآورده كردن اين نياز ترقي دهند و مسلما ترقي در فهم و اطلاع در انتخاب آن نيازمنداني كه آگاهانه در پي تحمل اين بيماري هستند كه ظاهر فيزيكي خود را اصلاح كنند و آنان كه نمي دانند آيا ظاهر فيزيكي آنها عيبي دارد كه اصلاح شود، آيا آن عيب آن قدر مهم هست كه يك عمل جراحي و خطرات و عوارض آن را بپذيرد؟

آيا اگر مي خواهد چهره او تغيير كند اين خواست تا چه حد ريشه در زمينه هاي روانشناختي او دارد؟ و آيا چنانكه روانشناسان و روانپزشكان مي گويند داوطلب نامبرده تعريفي و شناختي از خود دارد يا خير؟

آيا مي داند او كه با آن ظاهر در جامعه ظاهر مي شود كدام سهم حضورش در جامعه به ظاهر او مربوط مي شود و يا تغيير ظاهر چه تغييراتي را مي تواند در پذيرش او در جامعه به عنوان يك انسان، يك همكار، يك شاغل و يك اثرگذار در ارتباطات اجتماعي به وجود آورد؟

به يك مطالعه در يك نوشته غيرجراحي توجه فرماييد: مطالعه اي كه روي شصت و دو هزار خواننده يك مجله روانشناسي انجام شده است.

20% مردم آمريكا بيني خود را دوست نداشتند.

12% مردم آمريكا چانه خود را دوست نداشتند.

6% مردم آمريكا چشمان خود را دوست نداشتند.

6% مردم آمريكا گوش هاي خود را دوست نداشتند.

20% مردم آمريكا موهاي خود را دوست نداشتند.

25% مردم آمريكا تركيب چهره خود را دوست نداشتند.

توجه مي نماييد كه اينان كساني هستند كه بسياري از اندام هايشان در معرض ديد انظار قراردارد.

در جوامعي كه تنها صورت آنان در معرض ديد قرار دارد چنين مطالعه اي با ارقام دگرگونه اي ثبت خواهد شد.

داوطلبين بسيار انجام عمل رينو پلاستي

مسلما در اين كه تعداد بسياري از مراجعين ما حق دارند كه طالب انجام عمل رينوپلاستي باشند هيچ عيبي وجود ندارد مادامي كه اين نياز از سوي آنان كاملا سنجيده شده باشد. اگر او خود واقف نيست كه او به جاي پزشك انديكاسيون انجام عمل را گذاشته است، اين انحراف از معيارهاي صحيح انجام جراحي بايد از سوي پزشك جراح، هميشه شناخته شده و از بيراهه رفتن در اين مسير پيشگيري شود. داوطلب انجام جراحي رينوپلاستي تنها مي تواند نياز خود را بگويد، عيبي را كه در چهره خود مي بيند براي جراح خود تشريح كند. صرف اين كه بگويد من اين بيني را نمي خواهم، چگونه بيني را مي خواهد؟ اگر بگويد بيني فلاني را مي خواهم يا بيني مرا به شكل بيني فلاني درآوريد، آغاز يك مصيبت بزرگ است. آيا انتظار نداريم كه هر فردي آنقدر اطلاع زيبايي شناسي داشته باشد كه بداند مجموعه ظاهر او از تركيب عناصر گوناگون چهره بوجود مي آيد و اصلاح بيني به تنهايي در اين مجموعه نمي تواند همانند مجموعه ديگري كه در فلاني خوب ظاهر شده است كارآمد باشد و چه بسا همانند يك اكوسيستم زيست محيطي، انجام رينوپلاستي اين مجموعه را در سوي منفي سوق دهد.

نمونه اين مطلب در افرادي است كه علاوه بر مجموعه و تركيب اعضاي صورت، به علت ديناميك بودن بيني در ميانه صورت و تشخّص آن و مشاركت در فيزيولوژي عضلات، ميميك صورت، تحت تاثير فرامين مغزي و حالات گوناگون بيان، حالات دروني را در صورت منعكس مي كند.

ما در طول ساليان عمر خود در ميان جامعه و همقطاران خود تنها به شكل ظاهري شناخته نمي شويم. حالات چهره ما در زمان خنده و گريه، تاثر و انبساط، غم و اندوه، هيجان و اضطراب، سخن گفتن و خموشي متفاوت است. بايد بيمار يا داوطلب، قبل از عمل بداند كه عمل جراحي در اين فعاليت هاي فيزيكي و فيزيولوژيكي نه تنها كاري انجام نمي دهد كه برخي از آنها را از بيمار مي گيرد. بسياري از بيني هايي كه خيلي خوب از تكنيك جراحي بيرون آمده اند ممكن است مطلوب طبع بيمار و اطرافيان او نباشند، تا چه رسد كه نظر نكته سنجان فن زيبايي شناسي تامين شود كه نمونه آن را بسيار ديده ايم و شنيده ايم كه مي گويند: «او همان آدم قبلي است؟ نمي دانم چرا فلاني تغيير كرده است. او ديگر همان فلاني ما نيست». گرچه بسياري را ديده ايم كه داوطلب همين تغيير هستند، ولي آيا زماني نمي رسد كه بگويند شايد همان چهره قبلي ما بهتر بود و كاش اين كار را نمي كردم.

داوطلبيني كه بر عيب موجود در بيني خود واقف نيستند

بسياري از اين داوطلبين فراوان نه تنها عيب بيني خود را نمي دانند، حتي نمي دانند كه چه مي خواهند؛ و توسط جراح هم به اين آگاهي در دوران قبل از انجام جراحي نمي رسند كه آنچه در پايان براي آنها حاصل مي شود چيست؟ بعضي همكاران توانستند با استفاده از روش هاي رايانه اي و تصويربرداري طبيكه يك ضرورت قطعي در دوران پيش از عمل است، تا حدي اين آگاهي را به بيمار بدهند كه شِماي آتي بيني آنها در مجموعه عناصر زيبايي صورت به چه شكلي خواهد بود؛ ولي بايد پرسيد: آيا آن صورتي كه متصور شده است، پس از عمل جراحي تا چه حد تحقق يافته است؟ و آيا اين تصاوير ثبت شده و چهره سازي شده مي توانند بيانگر حالات ديناميك صورت و معرف وضعيت در حالات خاص تاثرات باشند.

پروفسور «گوشه» در برآورد نتايج حاصل از ترميم عصب صورت، با فيلمي كه سيب خوردن بيمار را به صورت ديناميك نشان مي داد بيان نمود: آيا ما، در آگاهي هايي كه به بيمار قبل از عمل جراحي مي دهيم به اين بعد قضيه چقدر پرداخته ايم؟

هرگز به بيماري كه براي انجام رينوپلاستي مراجعه ننموده است، ولي به دلايلي ديگر نيازمند عملي روي بيني مي باشد پيشنهاد عمل زيبايي ننماييد.

بيماري را كه نمي داند عيب بيني او چيست، براي انجام عمل انتخاب نكنيد. از او بخواهيد عيوب بيني خود را بشناسد و معرفي كند. قوز(Hump)، انحراف، عدم تناسب كلي، عدم تناسب اجزاء استتيك بيني، نماي جانبي، ارتفاع، طول، نسبت اندازه كل بيني به مجموعه صورت، عدم تناسب بخش استخواني به بخش غضروفي، حجم مجموعه ‏Tipو غضروف هاي فوقاني و تحتاني، روابط بيني و پيشاني، روابط Tip با لب فوقاني، آيا قبلا اقدامي روي بيني انجام شده است و بسياري مسائل ديگر اهميت بسياري در انتخاب روش جراحي دارد.

اگر اظهارات بيمار با آنچه كه در معاينات اوليه و نتيجه گيري هاي ثانويه جراح بدست آمد، تطبيق نمود و منطقي و معقول به نظر رسيد مي توان او را داوطلب منظور نمود؛ كه تازه از اين مرحله به بعد مباحثي پيرامون توان جراح در رفع مشكل شناخته شده مطرح مي شود. عيبي چون انحراف جانبي و برداشتن قوز و كاستن از حجم غضروف ها و اصلاح نوك بيني و زواياي بين بيني و پيشاني و لب فوقاني، از ساده ترين روش ها و عمومي ترين اقدامات است و پيش بيني نتايج تا حد زيادي مقدور مي باشد. ولي آيا اطلاع جراح تا بدان حد ريشه دار شده است كه از ميزان عوامل تشريحي نگهدارنده مجموعه نوك بيني و اسكلت كلي (dorsal support)آگاهي داشته باشد؟ آيا اين عناصر در عمل يا عمل هاي انجام شده قبلي يا بيماري هايي چون تروما، هماتوم، و پوليپ و عوامل بيماريزاي فراوان ديگري كه ممكن است داربست و اسكلت بيني را تحت تاثير قرار دهند صدمه نديده است؟ امروزه جذام و سل شايع نيستند ولي قارچ، تروما، جسم خارجي و پوليپ، عوامل بيماريزاي فراوان ديگري هستند كه ممكن است داربست و اسكلت بيني را تحت تاثير قرار دهند. سيكاتريس پوستي حاصل از سالك و لوپوس، كشيدگي جانبي حاصل از انحراف سپتوم طولاني مدت، سوء تشكيل مجموعه (Premaxilla) مثلا آنچه در شكاف لب و كام ديده مي شود، تغييرات آناتوميك عمده اي هستند كه بر نتايج دراز مدت نهايي و ميزان كار حين عمل تاثيرگذار است.

داوطلبيني كه از فيزيولوژي بيني چيزي نمي دانند

اينكه داوطلبين انجام عمل رينوپلاستي از فيزيولوژي بيني چيزي ندانند احتمال بسيار ضعيفي است، ولي اينكه اهميت آن را در مقابل توجهي كه به ظاهر و جنبه هاي زيبايي شناختي مي دهند، كم ارزش انگارند و يا بدان سهمي ندهند، موضوعي است كه بارها نه تنها از سوي آنان كه از سوي جراحان هم مورد بي مهري قرار گرفته است. اگر ما صحبت از فيزيولوژي بيني به ميان مي آوريم منظور، كليه حالاتي است كه بر درستي انجام وظايف فيزيولوژيك بيني تاثير گذارند؛ چه عوامل تشريحي و چه عوامل فيزيولوژيك و چه عوامل پاتولوژيك.

عوامل تشريحي تاثيرگذار بر فيزيولوژي بيني

اين عوامل حاصل تفاوت هاي تشريحي اوليه و ثانويه است كه در نوع ثانويه مي تواند حاصل از تاثير عوامل زيست محيطي باشد. نظير آن عده تغييرات بافت شناسي كه در درياچه هاي خوني موجود در بافت شاخكهاي دروني بيني اتفاق مي افتد. جراحان زيبايي شناس تفاوت هاي گوناگوني را در ارتباط با اندازه و موقعيت و تناسب بيني با ديگر مجموعه هاي صورت در يك نگاه درك مي كنند و آن را در موقع انجام عمل جراحي، وجه لازم براي دخالت هاي تكنيكي خود قرار مي دهند. نظير سه دايره اي كه به صورت عمودي در نماي قدامي صورت از بالا به پايين قرار مي گيرند و بيني را كه به عنوان مهمترين عنصر تشريحي موجود در دايره مياني صورت قرار دارد با مجموعه هاي  دايره اي فوقاني(حاوي پيشاني) و دايره تحتاني(حاوي لب، دهان و چانه) به حساب مي آورند. اين مجموعه در افراد نرمال هم تفاوت هاي گوناگوني دارد. افرادي با ژنوتيپ و فنوتيپ متفاوت، نژادهاي گوناگون، افراد نرمال ولي با ناهنجاري هاي خارج از بيني و صورت نظير افرادي با Platibasia ، Piere robin ، Crouzon ، turner و بسياري موارد ديگر.

تشريح افراد گوناگون حتي در حالات فيزيولوژيك مي تواند بر ناحيه valve  قدامي تاثيرگذار باشد.

آيا هيچ فكر كرده ايم كه افرادي كه عمري در چاه بهار يا بندرعباس زندگي كرده اند با افرادي كه در شهرهاي حاشيه كوير زندگي كرده اند براي تنظيم رطوبت هواي تنفسي كه بايستي از Nostril  ،choana.Post عبور نموده و به ريه برسد چه تغييرات بافتي را تحمل نموده اند؟ استحاله هاي بافتي در درياچه هاي خوني، تغييرات آناتوميك و فيزيولوژيك در بستر Mucociliary با ميكروسكوپ نوري در سطح اپيتليال مطبق كاذب تنفسي كه به وفور در مطبوعات منعكس شده است، تاثير سيگار و آلاينده هاي تنفسي بر بافت و مجموعه هاي ريز مولكولي و آلرژن هاي محيطي كه نه تنها بر بافت بلكه بر مدياتورهاي مترشحه از بافت و سلولها تاثير مي گذارند.

تغييرات تشريحي حاصل از انحراف تيغه بيني در بخش قدامي، مياني و خلفي و آن عده تغييراتي كه به صورت conchae bullosa و hiatus semilunarو frontal recess مي گذارد شايان توجه بوده و نمي توان حتي با اقداماتي خفيف چون برداشتن Hump، انجام استئوتومي مياني و جانبي، از آن ايمن بوده آن همه توصيه هاي تكنيكي كه براي تشريح استئوتومي جانبي و تاثير آن بر vestibular aperture و lacrimal fossaشده است حاصل همين ابعاد تشريحي است.

عوامل فيزيولوژيك

ريتم يا سيكل تنفسي از مهمترين عواملي است كه همگان بدان واقف هستند ولي cross sectional area  و تاثير آن بر turbulence هوا و منافعي كه از آن حاصل مي شود بايستي در نظر گرفته شود. اگر درreduction rhinoplasty دخالت مضرانه اي در ميزان اين turbulence به وجود آوريم در ميزان افزايش رطوبت هواي تنفسي و بر عبور هوا از منطقه بويايي تاثير مي گذاريم.

متخصصين ريه براي اين كه حجم هواي تنفسي را حساب كنندclump در ناحيه nostril قرار مي دهند تا بتوانند ريه را جدا از بيني مطالعه كنند. آيا ما به اين حداقل تاثير بيني بر دستگاه تنفسي تحتاني واقف هستيم؟ آيا مي دانيم ميزان مقاومتي كه در سر راه airflow قرار مي گيرد تا چه حد آن، فيزيولوژيك و مطلوب است تا بتوانيم بعنوان يك فضاي مرده تشريحي كه عموما وبال سيستم تنفسي است( توجه به كودكان كه به تراكئوتومي به دليل وابسته شدن به سهولت تنفس، وابستگي پيدا مي كنند) براي اجراي ديگر مسائل حفاظتي نظير رطوبت هواي دمي و پديده هاي فاگوسيتوز و حس بويايي مطلوب، اهميت قائل شويم؟

عوامل پاتولوژيك

رينيت، سينوزيت، آلرژي و رينيت وازوموتور، پولييوز انسدادي، انحراف تيغه مياني بيني،  conchaebullosaو انسداد كمپلكس استيوماتال عواملي هستند كه مطابق مطالعات رينومانومتريك نه تنها بر جريان هوا، resistance ، compliance بيني تاثير مي گذارند كه همين تغييرات را بر دستگاه تحتاني چه از نظر فيزيولوژيك و چه پاتولوژيك ايجاد مي كنند. بايد در ارزيابي باليني بيماري كه مي خواهد تحت عمل جراحي رينوپلاستي قرار گيرد از اين بيماري ها؛ توسط اخذ تاريخچه و يا معاينه باليني؛ اطلاع حاصل نمود و در مواردي نيز از وسائل پاراكلينيك نظير تصويربرداري هاي تخصصي سي تي اسكن و يا مانومتري استفاده نمود. حداقل تاثير اعمال جراحي روي اسكلت استخواني و تغييرات حاصل از آن را در تاثير متقابل بر روي شدت گرفتن، انسداد بيني در منطقه valve و يا فعال نمودن يك سينوزيت انسدادي بايد ذكر نمود.

 

انگيزه هاي غيرطبي و طبي كه در انجام عمل رينو پلاستي وجود دارد

اين انگيزه ها ممكن است بيمار يا طبيب را به اقدام رينوپلاستي تهييج و تشويق نمايد. يكي از خصوصيات اين انگيزه ها اين است كه هر يك از دو طرف را وادار به تصميم گيري عجولانه و سرعت بخشيدن به اقدام مي نمايد و چنين تعجيلي براي انجام يك اقدام جراحي كه مانند هر عمل جراحي ديگر به زيرساخت هاي بيولوژيك، فيزيولوژيك و فارماكوديناميك بسياري نيازمند است، از معيوب ترين اقدامات درماني است؛ زيرا فرصت را براي بعضي اقدامات اساسي تشخيصي و تصميم گيري تحت الشعاع قرار مي دهد.

جالب توجه اين است كه در مطالعه انگيزه هاي بيماران براي اقدام به انجام رينوپلاستي گاهي به مواردي بر مي خوريم كه پايگاه و جايگاه عقل و منطق در آن بسيار است. نظير آنكه مي گويند: آقاي دكتر مرا مثل فلاني عمل كنيد! تمام دوستانم عمل كرده اند. نمي خواهم با اين بيني در شهر راه بروم.

بعضي ديگر به علت وارد شدن يك شوك يا استرس اجتماعي در انتخاب عمل تسريع مي كنند و يا از سوي والدينشان به اقدام تشويق مي شوند.

گروهي مي خواهند به علت پيش افتادن سن ازدواج، عمل جراحي رينوپلاستي را زودتر و در زمان تجرد انجام دهند. بعضي خود، زمان بندي اقدام جراحي را به عهده گرفته اند؛ نظير قبل از مسافرت به خارج، قبل از امتحان كنكور، بعد از امتحان كنكور، قبل از شركت در مراسم عروسي و بسياري موارد ديگر كه گاهي فرصت را براي پزشك خود كه كي و چگونه اقدام كند محدود مي سازد. در مساله تسريع بايستي يادآوري نمود كه پزشك عمل را در زماني كه رشد و بلوغ كامل نشده است انجام ندهد و زمانبندي پزشك براي اقدام نبايد تحت الشعاع اين انگيزه هاي غير واقعي قرار گيرد. در مسئله رشد بايستي سن بيمار و درجه پيشرفت رشد اسكلتال او در نظر گرفته شود. گرچه محدوده سني خاصي را ذكر نكرده اند ولي گاهي ديده شده است كه عمل جراحي را در سنين بسيار پايين انجام مي دهند. در مورد بلوغ افراد مساله از اين پيچيده تر است؛ چرا كه بلوغ، تنها به رشد جسماني منحصر نمي شود و بلوغ فكري، نگرش افراد با ارتباطات اجتماعي و غيره در آن تاثيرگذار است. پيچيده ترين مساله اي كه در اين مقوله ما با آن رو به رو هستيم انديكاسيون گذاشتن از سوي والدين و اطرافيان است.

انگيزه هاي پزشك براي اقدام به انجام رينوپلاستي عموما منطقي تر از بيماران و اطرافيان اوست، چرا كه او خود را ملزم به رعايت فراگرفته هاي خود مي داند و بحث هاي گوناگون اعم از انتخاب بيمار به انديكاسيون، پاتولوژيهاي زمينه اي، سختي و آساني روش جراحي، عوارض محتمل و مسئوليت خود را در نظر مي گيرد. استثناء وجود دارد كه گاهي در نتيجه روزمرگي، ساده انديشي و حس احترام به خواسته بيمار ممكن است پزشك را از سختگيري و نكته سنجي باز دارد. اگرچه در جوامع غير پزشك انگيزه هاي غيرپزشكي ديگر از جمله رقابت بين همكاران و مسائل مشابهي را ذكر مي كنند كه در صورت حقيقت داشتن، شأن او و اعتبار او را در جراحي پايين مي آورد.

عوارض فراوان رينو پلاستي

يكي ديگر از مسائلي كه در انتخاب بيماران بايستي در نظر گرفته شود و آن را به بيماران از قبل گوشزد نمود، عوارض جراحي است. بيشترين عارضه جراحي رينوپلاستي عدم رضايت بيمار از نتيجه حاصل است كه اين عارضه، ريشه در ناآگاهي ها و مسائلي دارد كه در دوران قبل از عمل قابل پيش بيني بود.

همچنين تغيير شكل هاي مختصر، تغييرات حاصل از  undercorrectionو  Over correctionو تاثير اين موارد بر نتيجه نهايي و ايجاد deformity حاصل، كه نمونه هايي از آن را در تاثير بر پهن شدگي بخش دُرسال اسكلت استخواني بيني، از بين رفتن و يا كاهش بي رويه غضروف تحتاني طرفي، عدم تقارن سوراخ هاي قدامي، اصلاح بي رويه زاويه بين لب و بيني و بجا گذاشتن برخي از عيوب اصلاح شدني و نياز به تجديد نظر را مي توان بيان كرد. عوارض حاصل از انتخاب انسيزيونهاي خارجي نظيرscarformation كه بعضي از آنها قابل اجتناب بوده است. عوارض بسياري وجود دارد كه جايگاه ذكر آنها در اين مختصر نيست و اين مختصر بدان نمي پردازد، ولي ضرورت آگاه بودن بيمار قبل از عمل يك «بايد» واقعي است؛ نامزد عمل رينوپلاستي بايد بداند كه چه احتمالاتي در سر راه رسيدن به آن ايده آل ها كه او در نظر دارد وجود دارد.

وجود زمينه هاي روان شناختي

بسياري از بيماران داراي شخصيت هاي رواني كاملا طبيعي هستند و در برخورد اوليه، با چند سوال و اعلام نيازهاي خود و شرح معايبي كه بايد اصلاح شود و زمان بندي براي عمل انتخابي و يا مطرح نمودن با پزشك بعنوان يك مشاوره طبي، راه منطقي و عقلائي را در پيش مي گيرند. بعضي نياز به انجام جراحي را از پزشك استسفار مي نمايند. به نحوي كه اگر پزشك آنها را برحذر داشت و براي اقدام انتخاب ننمود، تب و تاب اقدامشان فروكش مي كند. متاسفانه در موارد بسياري اين روال وجود ندارد. نمونه هايي مراجعه مي كنند به ظاهر سالم، ايده آلي در سر، تمنايي در بيان، پولي در كف و عكس هايي در دست و زمان تعيين شده اي كه تنها در اين چرخه جاي يك معصوم به نام پزشك اقدام كننده خالي بوده است. در مقابل چنين افرادي پزشك اقدام كننده، نيازمند وقت، درايت، فرصت و تحليل و تبيين تمامي جنبه هاي انديكاسيون گزاري است. او بايد كار خود را به عنوان يك طبيب با سابقه هفت ساله آموزش هاي پايه اي در زمينه هاي فيزيولوژي، پاتولوژي و بيماري شناسي به خاطر آورد؛ ضرورت چهار تا پنج سال آموزش هاي تخصصي و فوق تخصصي را به ياد آورد و سبك و سياق انضباطي خود را كه مانند هر جراح ديگر كه در اعمال جراحي انتخابي غير اورژانس به كار مي گيرد از بين نبرد.

هرگاه انتظارات واهي تقاضاي سرعت بخشيدن به انجام عمل جراحي و زمينه هاي مشكوك در گفتار و رفتار بسياري در ملاقات هاي مكرر قبل از عمل مشهود باشد، طبيب را وا مي دارد كه نه تنها عمل را تا حصول تمامي اطلاعات لازم به تاخير اندازد، بلكه از همكاراني چون روانپزشكان كمك گيرد. به همان اندازه كه براي سيستم تنفسي و قلبي براي تحمل يك عمل جراحي و بيهوشي چند ساعته توجه مي كنند و كوآگولوگرام و هموگرام و شيمي خون را در نظر مي گيرند، بايستي لااقل در همان حد جنبه هاي رواني نهفته را كه گاهي يك متخصص زيبايي نمي تواند به خوبي در چند ملاقات پيش از عمل دريابد، از روانپزشكي كه مورد مشاوره اوست بشنود. در مواردي اين همكاران چشمان ما را به دنياي عجيبي باز مي كنند كه در آن دنيا سوء رفتارها، تلقي هاي معيوب، انتخاب ناروا و انتظارات واهي در آن به چشم مي خورد.

در ميان پاسخ هاي مشورت روانپزشكي كه بايستي جهت دار بوده و به موارد مطرح شده از سوي جراح جوابگو باشد، به مواردي بر مي خوريم كه حكايت ازbodydysmorphism و تاثير آن بر شخصيت و رفتار بيمار دارد. چنين بيماراني مي توانند حتي از انجام عمل رينوپلاستي منفعت ببرند، ولي در ميان آنانكه تحت عمل جراحي رينوپلاستي قرار مي گيرند، شمار چنين بيماراني زياد نيست. از سوي ديگر در مطالعه اي كه تاثير رينوپلاستي را بر رفتار بيماران مطالعه نموده، ميزان اثرگذاري آن محدود بوده است.

لذا سوالات كليدي زير در انتخاب بيمار براي انجام عمل رينوپلاستي از اهميت خاصي برخوردار است و نحوه تحليل پاسخ هايي كه مي دهند از سوي جراح از آن مهم تر مي باشد.

چرا مي خواهيد عمل كنيد؟          

پاسخ هاي گوناگوني از سوي بيماران عرضه مي شود كه در ميان آنها پاسخ هايي نظير مي خواهم ظاهر بهتري داشته باشم، در محيط شغلي درخشش بيشتري داشته باشم، مناسب سنم باشم، پاسخ هايي پذيرفتني است، ولي اگر پاسخ هايي كه مي دهد حكايت از آن داشته باشد كه بخواهد ديگران را تحت تاثير قرار دهد يا اگر بخواهد حقارتي را كه احساس مي كند تخفيف دهد، پاسخ هاي مناسبي نيستند.

چه اعمال زيبايي ديگري داشته ايد؟ آيا از انجام آن راضي هستيد؟

بيماراني كه عمل جراحي زيبايي قبلي نداشته اند موارد بهتري هستند؛ ولي آنان كه اعمال جراحي گوناگوني داشته اند چه راضي چه ناراضي موارد خوبي نيستند.

از نظر اعضاي خانواده و دوستان سئوال كنيد

بيمار، خود بايد تصميم گيرنده اصلي باشد. افرادي كه زياد تحت تاثير القاء اطرافيان هستند موارد خوبي نيستند. گرچه نقش اطرافيان در تاييد پاسخ هاي خوب درماني بي تاثير نيست، ولي برخي بيماران به علت شخصيت خود، ممكن است تحت تاثير اظهار نظرهاي ديگران در دوران پيش و پس از عمل قرار گيرند. چنين بيماراني نيز موارد مناسبي به حساب نمي آيند.

بيمار كدام جراحي را در نظر دارد؟

ممكن است بين آنچه كه بيمار مي خواهد و آنچه جراح مي تواند انجام دهد تفاوت بسياري وجود داشته باشد. بايد به او تفهيم شود كه حاصل هر جراحي چيزي خواهد بود كه بستگي تام به كيفيت پيش از عمل دارد و بعضي اصلاحات را در بعضي آناتومي ها نمي شود انجام داد و آنچه به وجود مي آورد حاصل هنر جراح زيبايي در خلق تناسب جديدي است كه با آنچه از اعضاء ظريف تشريحي، تغيير يافته، تناسب داشته و بايستي با ديگر ارتباطات چهره نيز مناسب باشد.

كدام ظاهر را بيمار مي خواهد تغيير دهد؟

بيماري كه نمي داند چه مي خواهد و جواب مشخصي ندارد، خواسته او از جراحي برآورده نمي شود.

از چه زماني به فكر انجام جراحي افتاده ايد؟

كساني كه در عجله هستند و در لحظه به فكر انجام اين عمل افتاده اند ممكن است شخصيت هيپومانيا و يا مانياك دپرسيو داشته و بعدها از عمل جراحي زيبايي پشيمان شوند.

چه چيزي باعث شده اين فكر در شما شروع شود؟

اگر در پاسخ بيمار، نكاتي عرضه شود كه حكايت از سهل انگاشتن اقدام باشد، نشان مي دهد كه نامبرده موردي مناسب براي اقدام به جراحي زيبايي نمي باشد.

چرا جراحي را براي اين زمان انتخاب نموده ايد؟

اگر دلايل موجهي بياورد نظير فراغت از درس، موقعيت كاري، مرخصي، كنكور و تابستان پاسخ هايي هستند كه مي توانند مناسب دانسته شوند. در صورتي كه پاسخ ها حكايت از دلائلي باشد نظير خروج از دپرسيون و يا ناكامي در عشق و شكست هاي اجتماعي ديگر، مي تواند بسيار بحث برانگيز باشد.

در هر صورت براي دريافت نتايج مناسب از سوالات متعدد فوق، جراح بايستي وقت زيادي براي مشورت و رايزني با خود بيمار داشته باشد و حاصل هر كدام از سوالات را داهيانه و زيركانه مورد تجزيه و تحليل قرار دهد. اگر اين تجزيه و تحليل ها براي جراح، بسته به سوابق تجربي و بينش بيماري شناسي وي، شبهه اي ايجاد نمود مشورت روانپزشكي هدايت شده مي تواند به تصميم گيري او كمك كند.

روانپزشكان و خود جراح بايستي از مصرف داروهاي رواني نظير درمان ضد دپرسيون آگاهي داشته باشند. افرادي كه زماني تصميم و يا اقدام به خودكشي داشته اند، از بدترين موارد انتخاب هستند.

افراد نوروتيك، مبتلايان به افسردگي و افسرده نوروتيك، وسواسي، پارانوييدي و هيستريك و شخصيت هاي با رشد ناكافي شخصيتي و سايكوپات ها و سوسيوپات را روانپزشكان به مراتب بهتر از جراحان تشخيص داده و اهميت موضوع را درك مي كنند.

در ميان افراد هيستريك، آنان كه به جراح خود بسيار عقيده دارند نيز موارد مناسبي براي اقدام به جراحي به شمار نمي آيند.

 

احتياطات لازم در انتخاب بيمار براي رينوپلاستي

با وجود تذكارهاي گوناگوني كه وجود دارد در اين فصل ما در حدي كه از حوصله خوانندگان خارج نباشد بدان پرداختيم. مواردي حداقلي وجود دارد كه جراح در دوران پيش از عمل بايستي به آنها بپردازد و اطلاعاتي را در آن زمينه بدست آورد و تصميم خود را بر اساس وضوح نتايج بدست آمده بگيرد:

* وجود ابهام در نوع اصلاحي كه نياز دارند.

* وجود عجله و سرعت بخشيدن به اقدام و تعجيل در پذيرش جراحي.

* انگيزه ضعيف افراد مردد و كساني كه دير تصميم مي گيرند و در انتخاب، قاطعيت حداقل را ندارند.

* انتظار غير واقع بينانه بيمار؛ تصوراتي در ذهن خود داشته باشد كه حكايت از عدم واقع گرايي اوست.

* داشتن سابقه انجام اعمال گوناگون و به ويژه اعمال زيبايي متعدد.

* عدم رضايت از اعمال زيبايي پيشين.

* نظر بستگان و اطرافيان؛ به ويژه كه اين انگيزه را آنان به وجود آورده باشند.

* اگر فرد متقاضي عمل زيبايي، بخواهد حاصل كار، مورد خوشايند ديگران قرار گيرد و يا مشابه كساني شود كه از مقبوليت بيشتري در اجتماع برخوردار هستند.

* اگر شروع تصميم گيري فرد براي اقدام به عمل جراحي زيبايي به يك واقعه هيجاني ارتباط داشته باشد نظير شكست در عشق، فوت يكي از بستگان، از دست دادن شغل و از اين قبيل. چنين فردي مورد مناسبي نمي باشد.

* وجود شواهدي از دپرسيون يا درمان براي دپرسيون، شوك درماني و پسيكوتراپي.

* سابقه طولاني پسيكاناليز و سايكوتراپي.

* شخصيت هاي كودكانه، نارسيستيك و مانيپولاتيو.

* تقاضاي انجام عمل جراحي براي عيبي خفيف و يا غير واقعي.

* بيماري كه تقاضاي كمال جويانه داشته و يا يك تغيير منحصر به فرد را بخواهد.

* بيماري كه مي گويد: «شما دكتر هستيد بهترين كاري كه مي توانيد انجام دهيد».

* بيماري كه بخواهد عيبي قديمي را هر چه زودتر برطرف كند.

* هرگاه تقاضاي جراحي زيبايي ارجح بر اصلاح عيب فيزيولوژيك باشد.

* بيمار چيزي را بخواهد كه خارج از حد توان جراح و جراحي باشد.

* بيماران مردد و ناتوان در تصميم گيري.

* رينوپلاستي براي مردان و انتظارات آنان در بسياري موارد غير واقع بينانه است و بايستي در انتخاب آنان براي انجام عمل رينوپلاستي دقت بيشتري نمود.                                                                                                                                                                    

منابع:

1) جراحي پلاستيك صورت/ تاليف دكتر Thomas krizek/ انتشارات ساندرز/ 1973

2) جراحي پلاستيك صورت/ تاليف دكتر مهدي شركت/ انتشارات دانشگاه علوم پزشكي ايران

3) personal communication/ پروفسور گوشه