fa | en | ar
  • مردم با فداکاري ، خوشبختي را به هم هديه مي دهند .
  • حضرت علی(ع) ، خود را از پایه ای که داری فروتر آر، تا مردم تورا از پایه ات فراتر برند.
  • ما دیگران را فقط تا آن قسمت از جاده که خود پیموده‌ایم می‌توانیم هدایت کنیم.
  • اندیشه کنید زیرا اندیشه کردن مایه زنده دل بودن مردم است.
  • هرگز فراموش نکن که شانس تو همان تفکر توست ...
  • شادمانی همه جا پشت در است ، در گشودن هنر است.
  • برای پرش های بلند در زندگی، گاهی لازم است چند قدم به عقب رویم ...
  • اندیشه پروازگر است جایی فرودش آوریم که زیبایی خانه دارد .
  • با تقوی و خوبی می توان سعادت آفرید.
  • برایت دعا می کنم که ای کاش خدا از تو بگیرد هر آنچه را که خدا را از تو می گیرد.
  • برو ای زاهد خود بین که ز چشم من و تو راز این پرده نهانست و نهان خواهد بود
امروز: پنجشنبه ، ۳۰ شهریور ۱۳۹۶
پزشکان در یک نگاه بیمارستان آینده آزمایشگاهنمای روبروی روزبخش 'گردشگریمحبوب

منوی اصلی

جستجوی پزشک

فصلنامه سینا

فصلنامه سینا، سال 10 شماره 25
خبرنامه

آب و هوا

اوقات شرعی

اسپوندیلوز سرویکال

تعداد بازدید : 1622

اسپوندیلوز سرویکال  ( spondylosis cervical)

            دکتر فریبرز ثمینی: دانشیار جراحی مغز و اعصاب دانشگاه علوم پزشکی مشهد

اسپونديلوز سرويكال از جمله بيماري هاي شايع جراحي اعصاب مي باشد. شواهد راديوگرافيك دال بر وجود اسپونديلوز سرويكال در 50-25% جمعيت زیر 50 سال وجود داشته و تا 65 سالگي این میزان  به 85-75% مي رسد. تغييرات دژنراتيو از هنگام تولد شروع شده و با افزايش سن تشديد مي یابد. علل متعددي در ايجاد علائم نورولوژیک و پيشرفت اسپوندیلوز سرویکال مؤثرند كه از آن جمله مي توان به علل ارثي، بيماري هاي سيستميك، استفاده از سيگار، مشاغل سنگین همراه با وارد آمدن  فشارهای  زياد به ستون فقرات گردن و ... اشاره نمود.

     اسپونديلوز سرويكال را مي توان به عنوان تغييرات دژنراتيو ديسك ها، فاست ها و مفاصل Uncovertebral توصيف نمود. تغييرات بيومكانيك  ایجاد شده موجب القاء تغييرات ساختاري از جمله بزرگي فاست ها و مفاصل Uncovertebral  ،استئوفيتوز، برجسته شدن ديسك و ضخيم شدن ليگامانها مي شود. اين تغييرات خود تنگی  تدريجي و پيشرونده كانال نخاعي و فورامن ها را بدنبال خواهد داشت. به علت مجاورت ساختارهاي عصبي ، اين تغييرات هيپرتروفيك مي توانند باعث كمپرشن نخاع يا ريشه ها شوند. اسپونديلوز سرويكال در سنين بالاتر شيوع بيشتري دارد  .

    روند دژنراسيون ديسك بين مهره اي شامل استحاله هسته، تشكيل شكاف هاي متعدد، قطعه قطعه شدن ديسك و از دست دادن ارتفاع است.  ديسك دژنره نسبت به يك ديسك غير دژنره با سرعت بيشتري تخريب مي شود.وارد شدن بارهاي مكرر،  ديسك را بيشتر از بارهاي Static تغيير شكل مي دهد. روندهاي دژنراتيو ناشي از افزايش سن در طي دهه سوم زندگي در ديسك هاي بين مهره اي ديده مي شود. این تغییرات در دیسک ها که خونرسانی مستقیمی ندارند بطور بارزتری رخ می دهد . با افزايش سن دامنه حركتي ستون فقرات سرويكال خصوصا در نواحي مياني و تحتاني كاهش پيدا مي كند.  دامنه حرکتی پاسيو در این افراد  از دامنه حرکتی اكتيو بيشتر بوده و با افزايش سن این دامنه نیز  كاهش پيدا مي كند .

      درد  گردن ، به عنوان يك حس ناخوشايند و تجربه سخت كه همراه با صدمه بالفعل يا بالقوه بافتی مي باشد توصيف شده است. تجربه درد اغلب همراه  با  تشدید فاكتورهاي مستعد کننده  فيزيكی  یا  فيزيولوژيكی می باشد  . طول مدت درد در سندرم هاي درد گردن مهمترين ارزش پروگنوستيك را داشته و زمان بيشتر از 6 ماه بعنوان زمان استاندارد براي افتراق درد حاد از مزمن در نظر گرفته مي شود.

 

علائم و نشانه هاي اسپونديلوز سرويكال 
      سندرم هاي شايع بالینی : 
    روندهاي پاتولوژيك در اسپوندیلوز سرويكال با درجات متفاوتي از علائم ،  از حالت  بدون علامت تا ضايعات بالقوه كشنده متفاوت است. 
سندرم هاي باليني  شایع  به چهار دسته عمده تقسيم مي شوند: 
1- سندرم مهره سرويكال (Vertebral syndrome)
2- سندرم درد راديكولر
3- ميلوپاتي
4- نارسايي ورتبروبازيلر 
 
سندرم مهره سرويكال: 
    سندرم مهره اي با درد و محدودیت در حرکات  مشخص مي شود. درد معمولا خاصيت مكانيكال  داشته هر چند درد شبانه نیز شايع است. بيماران معمولا سابقه اي از دردهاي عود كننده قبلی را دارا هستند. لوكاليزاسيون درد متفاوت و از درد خالص گردن تا درد تير كشنده به ناحيه اكسي پيتال يا شانه ها و کتف متفاوت است. سر درد در یک سوم بيماران گزارش شده و درد يك يا دو طرفه گردن در 71% موارد وجود دارد.
ميزان حركت گردن در بيماران دچار درد گردن كم و بيش كاهش می یابد . اسپاسم عضلاني گردن  نیز جزئی از همین سندرم مهره ای گردن می باشد .
 
سندرم درد راديكولر:
  راديكولوپاتي سرويكال مي تواند به علت هرني ديسك نرم لاترال در فورامن بین مهره ای و يا به علت پروليفراسيون استخواني مارژين هاي پوسترولاترال فضاي اينترورتبرال (Hard disc) باشد. گزارشات متعددی از تحلیل دیسک هرنیه شده بدون دخالت جراحی وجود دارد که مرتبط با فاگوسيتوز توسط ماكروفاژها با مكانيسم نئوواسكولاريزاسيون خصوصا در ضايعات سكستره مي باشد.
 
 سندرم  ميلوپاتي اسپونديلوتيك سرويكال:
      میلوپاتی به مجموعه ای از علائم ناشی از درگیری راههای صعودی یا نزولی نخاع سرویکال اطلاق می شود.  فاكتورهايي كه دراين روندموثرند شامل كمپرشن مستقيم ريشه هاي عصبي و نخاع، اختلال عروقی، تجمع خون وريدي و التهاب و تا حدي نقش ژنتيك بر توانايي المانهاي عصبي به مقاومت و پاسخ در برابر صدمات مي باشد .  گاه  آرتروپاتي كه يك اختلال منتشر است چندين مفصل سرويكال را درگير نموده و همزمان باعث فشار بر نخاع مي شود . در اين حالت درگيري متعدد ريشه هاي عصبي ناشايع نيست. مجموعه اين علائم و نشانه ها را ميلوراديكولوپاتي اسپونديلوتيك سرويكال مي نامند.
 
سندرم نارسایی شریانی ( ورتبرو بازیلر) :
شريانهاي ورتبرال از شريانهاي ساب كلاوين منشا گرفته و به سمت بالا و كمي داخل سير مي كنند. در C6 وارد كانال ترانسورس مهره ها مي شوند. پس از عبور از فورامن ترانسورس C2 از طريق فورامن C1 عبور كرده و در اطراف Lateral mass C1 تغییر مسیر می دهند. در لبه فوقاني C1 در جهت پوسترومديال قرار گرفته وبا يك چرخش ديگر از خلف مامبران آتلانتواكسي پيتال در جهت قدامي وارد دورمر مي شوند .سپس در قدام مدولا ادامه يافته و روي كليووس از به هم پيوستن آنها شريان بازيلر تشكيل مي شود.
شريان ورتبرال ممكن است در روند بيماري هاي التهابي يا دژنراتيو توسط اجزاي ناپایدار ستون فقرات يا استئوفيت ها تحت فشار قرار گيرد  .  به نظر مي رسد بيشترين درگيري در سطوح C4 تا C7 باشد.
كمپرشن خارجي شريانهاي ورتبرال توسط استئوفيت ها بيماري نادری است   . اين اتفاق تدريجا رخ داده و احتمالا باعث اختلال شدید در حركات Bending و rotation مي شود .
      چرخش سر باعث عقب رفتن شريان ورتبرال همانطرف شده و احتمالا موجب فشرده شدن رگ در برابر يك خار استخواني مفصلي مي شود. فشرده شدن شريان سمت مقابل در صورت وجود خار استخواني  Uncinate رخ مي دهد.
 
 

نقش چرخش در کمپرشن شریان ورتبرال

A : وضعیت نرمال که شریا نهای ورتبرال از حرکت عمومی تبعیت می کنند.

B : در هنگام وجود استئوفيت ها که احتمال فشرده شدن شریانها وجود دارد.

 
 
كمپرشن رگ ممكن است موقتی بوده ، با حركات سر و گردن باعث كاهش جريان خون شود .  در موارد شدید می تواند منجر به آمبولي يا انسداد كامل ترومبوتيك رگ  شود. علائم متفاوتي تحت اين شرایط ایجاد میشود كه شامل سر درد،‌سرگيجه،‌سبكي سر،‌وزوز گوش،‌علائم بينايي ( دو بيني، تاري ديد، ‌فتوفوبي،‌ ‌اسكوتوم) درد يا كرختي صورت، ‌علائم حلقي يا حنجره اي،‌ تعريق، ‌اشك ريزش، رينوره، فلاشينگ و سكسكه مي باشند.
    فشار شديد بر شريان هاي ورتبرال مي تواند باعث حملات ايسكمي گذرا يا ضايعات دائمي مثل سندرم والنبرگ شود. 
 
 
شایع ترین شکایات بیماران :
 
*  درد گردن  (Axial Neck Pain):
  اسپونديلوز سرويكال يك بيماري دژنراتيو شايع در جوامع صنعتي است و حدود 80 -50% مردم حداقل يك اپي زود درد گردن با يا بدون اجزاي راديكولر را در سال تجربه مي كنند . در مورد درد گردن خالص، رسپتورهاي موضعي در آنولوس، ليگامان ها و فاست ها گیرنده پیام هستند ولی  در مواردی که راديكولوپاتي وجود دارد، پيام nociceptive   از ريشه عصبي و گانگليون ملتهب آغاز مي شود.
 در مشکلات آرتروپاتیک گردن ، تحريك مكانيكال، مثل ناپايداري و كمپرشن همراه با فاكتورهاي نوروژنيك، شيميايي و التهابي ، رسپتورهاي موضعي  را حساس می کنند .
      درد گردن ،هميشه خود بخود محدود شونده نيست و در حدود يك سوم بيماران  بحالت مزمن تبدیل می شود .درد ناشي از ستون فقرات سرويكال در گردن و پشت سر حس مي شود. گاهي درد به سمت شانه، بازو و دست نيز انتشار يافته و با حركات خاص سرو وضعيت گردن برانگيخته مي شود. درد با محدوديت حركت گردن و تندرنس در لمس ستون فقرات همراه است  . 
 
  *ضعف عضلاني:
ضعف و آتروفي عضله مهمترين اختلال تروفيك ايجاد شده به علت قطع اعصاب حركتي است و در صورتی که با  تندرنس يا از دست رفتن رفلكس هاي وتري اهميت بیشتری دارد.
 
 
 
 
 
شکل -4 : آتروفی عضلانی در اسپوندیلوز سرویکال مزمن
 
 
 

 

*اختلال حس: 
     در هنگام بررسي اختلال حس، بايستي توجه به شكل اختلال حس و آنومالي هاي حسي و نيز مداليته هاي حسي از دست رفته داشت.
 
 
تغيير يا اختلال در رفلكس هاي وتري عمقي:
      كاهش يا از دست رفتن رفلكس ها يك علامت ثابت در بيماري اعصاب محيطي است ، در حاليكه افزايش رفلكس ها به صورت پاتولوژيك يك علامت اختلال اعصاب سيستم عصبي مركزي ميباشد . توجه به تغییرات رفلکس های وتری در این بیماران از اهمیت زیادی برخوردار است و در انتخاب روش درمانی  مناسب و همچنین پیش آگهی وضعیت بیمار  تاثیر دارد .
اختلال gait  :
       يك posture نرمال و Locomotion نيازمند به يك فانكشن لابيرنتی، حس عمقي و بينايي سالم می باشد . در تشخيص افتراقي اختلالات gait ، در نظر داشتن آتاكسي مخچه اي و حسي و gait اسپاستيك (همي پلژي ، پاراپارتيك) و افتراق آن از اختلال gait به علت ميلوپاتي سرويكال (spastic ،ataxic) ارزشمند است .
 
درمان اسپوندیلوز سرویکال 
 
درمانهاي طبي 
        اقدامات غير جراحي در موارد خفيف اغلب مفيد بوده و باعث بهبود موقت مي شود. استراحت در بستر و محدوديت حركت سر و گردن در كاهش شدت و فركانس علائم موثر است. باید تاکید گردد که درمان طبي جهت كمپرشن كورد بدنبال هرني ديسكال لاترال يا خارهاي استخواني كه باعث ميلوپاتي سرويكال شده است ، وجود ندارد و انجام درمانهای غیر علمی و غیر استاندارد غالبا با عوارض جبران ناپذیری همراه می باشد . 
 
    1)  درمان هاي دارويي: 
        چهار دسته دارويي كه به صورت رايج به كار مي روند شامل آنالژزيك ها، NSAIDS ، كورتیکواستروئیدهای هاي سيستميك و شل كننده هاي عضلاني هستند.
 
2) ارتوزهاي سرويكال :
بيشترين extension و  flexion گردن در C5-C6 و C4-C5 و كمترين آن در C2-C3 و     C7-T 
رخ مي دهد. همچنين حداكثر چرخش با فلكسيون به لترال در C2تا C4 و حداقل حركت در C7 اتفاق مي افتد.
نقش گردن بندها عبارت از يادآوري  به بيمار براي محدود كردن حركات سر و گردن است و ضمنا تا حدودي اثر وزن جمجمه بر عضلات گردن را كم مي كند.
گردنبندها نبايستي به مدت طولاني استفاده شوند. بيمار بايستي به صورت مكرر معاينه شود. تصميم گيري براي قطع استفاده از گردنبند نبايستي بر عهده بيمار باشد. جهت كاهش درد منطقي است كه از گردنبندي با حداقل ايجاد محدوديت براي بيمار استفاده شود و پاسخ بيمار پس از يك دوره زماني بررسي شود. در اين حالت داروها مي توانند به صورت همزمان براي كاهش درد به كار روند.گردنبند ها پس از اعمال جراحي به صورت شايعي به كار مي روند. در اين حالت نیز بيشتر به صورت يك يادآور براي بيمار عمل مي كنند ولی غالبا نقش موثری در پيشبرد فيوژن دارند . 
 
3) راديوفركونسي وتكنيك هاي Neuromodulation 
        بسياري از بيماران دچار درد گردن مبتلا به اسپونديلوز فقرات گردني و صدماتwiplash  بوده و در دوران بهبود پس از عمل جراحي مي باشند . سندرم هاي درد اغلب مجموعه اي از اختلالات Neuropathic و nociceptive هستند. Neuromodulation  عبارت از مهار فانكشنال ديناميك هدايت در طول مسيرهاي عصبي است و Neuroablation قطع فيزيكي اين راه مي باشد.                تکنیک هایNeuromodulation در کاهش درد این بیماران ممکن است نقش داشته باشد .
 
4)بلوک عصبی براي درمان علاﺋم اسپونديلوز ستون فقرات سرويكال
  يك تست Block با حجم كمي از داروي بي حسي موضعي با يا بدون كورتون در شاخه مديال راموس خلفي عصب سگمنتال انجام ميشود. در صورت پاسخ مثبت ، نوروتومي با روش راديوفریكوئنسي انجام مي شود.
 
روشهاي جراحي در درمان اسپونديلوز سرويكال
 در صورت عدم موفقيت درمان طبی،  بهترين راه حل، درمان جراحي است. فشار خارجي بايستي با دكمپرشن و حذف اثرات فشاری از روی المان های عصبی و عروقی درمان گردد. در صورت وجود  يك جزء ناپايدار در ناحیه سرويكال ،  فيوژن و   Stabilization   ستون فقرات گردن  نیز الزامی خواهد بود . در موارد خاص ، ممکن است حتی نیاز به پای پاس عروقی نیز وجود داشته باشد .
اعمال جراحی با تکنیک های گوناگون به سه روش قدامی ، خلفی و لاترال انجام می شود.
 
***  همانطور که مشاهده می شود طیف وسیعی از علائم و نشانه های عمومی و نورولوژیک می تواند در بیماران مبتلا به اسپوندیلوز سرویکال ایجاد گردد. در برخی موارد ، درمان این بیماران جنبه اورژانس نداردو اقدامات لازمه جهت کاهش درد و علائم نورولوژیک کافی است . در این موارد غالبا درمان های طبی کافی هستند ولی در برخی از موارد نیز بویژه در حالاتی که درمان طبی راهگشا نبوده و علائم نورولوژیک ثابت و یا پیشرونده هستند ، اقدامات دکمپرسیو فوری و استابیلیزاسیون ستون فقرات سرویکال از اهمیت خاصی برخوردار هستند زیرا علاوه بر اینکه درمان طبی نتایج قابل قبولی ندارد، تاخیر در درمان خود  می تواند موجب ایجاد عوارض جدی و غیر قابل برگشت گردد .